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情绪益生菌改善儿童青少年心境障碍
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本问卷预计填写时长约3-5分钟。请您按照真实情况回答问题，答案没有对错之分。请您放心，
我们会对您填写的所有信息保密。
一、 基本信息与入组初筛
*
1.
您的年龄是?
A. 10岁以下
B. 10 ~ 18岁
C. 18岁以上
*
2.
您目前是否处于疾病发作期，或近期感到情绪明显低落/烦躁?
A. 是
B. 否
*
3.
您此前在医院门诊或住院时，是否有过医生评定的HAMD（汉密尔顿抑郁量表）评分?
A. 有，且评分大于17分
B. 有，但评分小于或等于17分
C. 不清楚 / 没做过此项评估
*
4.
您既往或目前是否使用过“氯氮平”进行治疗?
A. 是
B. 否
*
5.
您最近2周内是否有使用过抗生素类药物?
A. 是
B. 否
*
6.
如果符合条件，您及您的家属/监护人/法定代理人是否愿意签署知情同意书，并配合后续的随访和生化指标检测?
A. 是，完全愿意并能有效沟通
B. 否
*
7.
请填写您的
真实姓名
，并在括号中备注微信昵称，例如：李华（三院李华）（微信昵称用于后期与您对接，请不要输入微信号）
*
8.
您的联系方式（请准确填写手机号码，便于后续与您对接）
*
9.
您的家属/监护人/法定代理人联系方式:
二、 抑郁自评量表 (PHQ-9)
请问在
最近2个星期
里，你有多大程度上受到下列问题的困扰?
*
10.
做任何事都提不起劲，或没有兴趣
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
*
11.
感到心情低落、沮丧或绝望
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
*
12.
入睡困难、易醒或睡得太多
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
*
13.
感到疲倦或没有活力
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
*
14.
食欲不振或吃得太多
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
*
15.
觉得自己很糟，或觉得自己很失败、让自己或家人失望
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
*
16.
集中注意力困难，例如看报纸或看电视时
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
*
17.
行动或说话迟缓，甚至引起别人注意;或相反，坐立不安、走来走去
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
*
18.
伤害自己的念头，或想过不如死掉算了
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
三、 匹兹堡睡眠质量自评量表 (PSQI)
*
19.
近1个月来，晚上上床睡觉时间通常在（）点钟（
24小时制
，例如：您晚上12点睡觉，请填写“24”）
*
20.
近1个月来，上床睡觉后，通常需要多少分钟才能入睡?（是指放下手机开始尝试入睡到您睡着需要的时间）
A. ≤15分钟
B. 16~30分钟
C. 31~60分钟
D. ≥60分钟
*
21.
近1个月来，你通常早上（）点起床?（
24小时制
，例如：您下午1点起床，请填写“13”）
*
22.
近1个月来，每夜通常实际睡眠（）小时（是指您估算的睡着时间，不等于卧床时间）
*
23.
近1个月来，您因下列情况影响睡眠的频率
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
①入睡困难（超过30分钟）
①入睡困难（超过30分钟）
② 夜间易醒或早醒
② 夜间易醒或早醒
③ 夜间需要起床上厕所
③ 夜间需要起床上厕所
④ 呼吸不畅、感觉憋气
④ 呼吸不畅、感觉憋气
⑤ 高声咳嗽或打鼾
⑤ 高声咳嗽或打鼾
⑥ 感觉冷
⑥ 感觉冷
⑦ 感觉热
⑦ 感觉热
⑧ 做恶梦
⑧ 做恶梦
⑨ 身体疼痛或不适
⑨ 身体疼痛或不适
⑩其他影响睡眠的原因
⑩其他影响睡眠的原因
*
24.
近1个月来，总的来说，您认为您的睡眠质量
A. 很好
B. 较好
C. 较差
D. 很差
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