第一部分社会人口学资料

1.您的年龄：周岁

5.您的婚姻状况:

已婚

未婚

离异

丧偶

7.您的居住地:

城市

城镇

农村

8.本次妊娠是否为计划内:

是

否

10.孕期是否有人专人照顾:

有

无

第二部分疾病相关临床信息

2.确诊妊娠期高血压疾病时的孕周：周

3.本次妊娠孕周：周

4.分娩方式:

顺产

剖宫产

尚未分娩（请填写预计分娩方式:）

5.住院天数：天（未住院请填 0）

6.既往孕产史:

初产妇（无孕产史）

经产妇（有孕产史）

孕次：次，产次：次

7.有无不良孕产史（如流产、早产、死胎、胎儿畸形等）:

有，若有请简述:

无

8.本次妊娠是否合并其他并发症（除妊娠期高血压疾病外）:

是，若有请填写:

否

9.孕期血压控制情况:

非常好（血压持续达标）

较好（偶尔波动，很快恢复）

一般（经常波动，需调整用药）

较差（血压持续偏高，难以控制）

10.孕期是否出现头痛、眼花、蛋白尿等症状:

从未出现

偶尔出现

经常出现

11.本次妊娠是否接受过孕期心理疏导:

是

否

12.对妊娠期高血压疾病的了解程度:

完全不了解

了解一点

基本了解

非常了解

抑郁症状群量表（PHQ-9）

以下9个问题均与您最近2周的情绪和状态相关，请根据实际感受选择符合您的情况的频率：

	完全不会	几天	一半以上天数	几乎每天
1.做什么事都没兴趣，感到没意思
1.做什么事都没兴趣，感到没意思
2.感到心情低落、沮丧或绝望
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡得过多
3.入睡困难、睡不安稳或睡得过多
4.感到疲倦或没有精力
4.感到疲倦或没有精力
5.食欲不振或吃太多
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟，或觉得自己是个失败者，或让自己、家人失望
6.觉得自己很糟，或觉得自己是个失败者，或让自己、家人失望
7.难以集中注意力，例如看报纸或看电视时
7.难以集中注意力，例如看报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——变得比平时更烦躁、坐立不安、动来动去
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——变得比平时更烦躁、坐立不安、动来动去
9.有不如死掉的念头，或想过用某种方式伤害自己
9.有不如死掉的念头，或想过用某种方式伤害自己

社会支持评定量表（SSRS）

以下问题用于了解您获得的社会支持情况，请根据实际情况如实填写，无特殊说明均为单选题：

1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）

A.一个也没有

B.1-2个

C.3-5个

D.6个或6个以上

2、近一年来您:（只选一项）

A远离家人，且独居一室。

B住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

C和同学、同事或朋友住在一起。

D和家人住在一起。

3、您与邻居:（只选一项）

A相互之间从不关心，只是点头之交。

B遇到困难可能稍微关心。

C有些邻居都很关心您。

D大多数邻居都很关心您。

4、您与同事:（只选一项）

A相互之间从不关心，只是点头之交。

B遇到困难可能稍微关心。

C有些同事很关心您。

D大多数同事都很关心您。

5、从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）

	A无	B极少	C一般	D全力支持
1 夫妻（恋人）
1 夫妻（恋人）
2 父母
2 父母
3 儿女
3 儿女
4 兄弟姐妹
4 兄弟姐妹
5 其他成员（如嫂子）
5 其他成员（如嫂子）

6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

（1）无来源

（2）有来源

7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

（1）无任何来源

（2）有来源

8、您遇到烦恼时会主动倾诉吗:（只选一项）

A从不向任何人倾诉

B被他人询问时才倾诉

C会主动倾诉

下列来源中哪一项是您遇到烦恼时最主要倾诉对象?（只选一项）

9、您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）:

A只靠自己，不接受别人帮忙

B很少请求别人帮助

C有时请求别人帮助

D有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）

A从不参加

B偶尔参加

C经常参加

D主动参加并积极活动

妊娠期高血压疾病患者的抑郁现状及相关影响因素调查问卷

抑郁症状群量表（PHQ-9）

社会支持评定量表（SSRS）

妊娠期高血压疾病患者的抑郁现状及相关影响因素调查问卷