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伊犁州第一中学
高中生心理健康档案
录音中...
亲爱的同学：
你好！
这份心理档案旨在帮助你更好地了解自己，并在需要时获得心理支持。它不是考试，没有对错好坏之分。
请你放心：你的回答仅用于心理服务，不纳入成绩、操行或班级评价，老师和同学都无法随意查看。
真实最重要：越真实，档案对你的帮助越大。请根据你的实际情况作答。
可跳过：如果某题不便回答，可以选择跳过（如有该选项）。
建议你找一个安静的环境，按第一反应填写。你的认真参与，是对自己最好的关心。
感谢信任！
——伊犁州第一中学心理健康组
一、个人基本情况
*
1.
您的年级是
A.高一年级
B.高二年级
*
2.
您的班
级是
请选择
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
*
3.
您的组号是
请选择
1组
2组
3组
4组
5组
6组
7组
8组
9组
10组
11组
12组
13组
14组
15组
*
4.
您在组内的序号是
请选择
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
*
5.
您的姓名是:
*
6.
您的民族是:
*
7.
您的身份证号是:
*
8.
您的血型是
请选择
A型
B型
AB型
O型
Rh阴型
*
9.
您的籍贯是:
*
10.
您的联系电话是:
*
11.
QQ/微信号是:
12.
父亲姓名:
，工作单位:
，电话:
。
*
13.
母亲姓名:
，工作单位:
，电话:
。
*
14.
家庭住址（具体到楼栋号）:
。
*
*
15.
您的性格类型是
A.内向型
B.外向型
C.内外向兼有
*
16.
您的个性特点是
A.直率冲动
B.活泼变通
C.习惯忍耐
D.呆板孤独
E.混合不典型
*
17.
健康状况
A.很好
B.良好
C.普通
D.较差
E.很差 若差请具体描述:________。
*
18.
过往病史
无
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
脑炎
癫痫
其他： 如生理缺陷
*
19.
过往心理病史及就医情况（没有则写无，有则写明就诊时间、医院名称及医生诊断结果）
*
20.
家族心理病史（没有则写无，有则写明家属关系及医生诊断结果）
二、心理状况自述
*
21.
是否接受过心理咨询
是（写明咨询时间，具体到年月、咨询地点以及咨询次数）
否
22.
咨询时间：
咨询地点：
咨询次数：
次 诊断或测评结果：
接受心理咨询的同学作答
*
23.
请用1—5五个数字来评价你近一年来的状况。(1最差， 5最好)
1
2
3
4
5
人格完整
人格完整
智力正常
智力正常
情绪健康
情绪健康
意志健全
意志健全
适应能力强
适应能力强
自我评价正确
自我评价正确
人际关系和谐
人际关系和谐
心理行为符合当下所在年级的学生正常表现特征
心理行为符合当下所在年级的学生正常表现特征
*
24.
你的心理健康水平当下处于
健康状态
偶尔不良状态
常有问题
感觉有心理疾病
有过自残或自杀行为
*
25.
你采用什么样的支持系统
【多选题】
心理有点问题， 但是自己可以调整
有关系不错的伙伴可以交流
家人了解你的心理状态
心理问题比较严重，他人不知， 还未诊断
需要心理健康教师先找你主动进行心理辅导
三、家庭情况
26.
家庭成员信息
成员1称谓（例父亲）：
*
姓名：
*
年龄：
*
岁 职业：
*
个性特点：
*
你对ta的喜爱程度：
*
（喜爱、较喜爱、无所谓、不喜爱）
成员2称谓：
姓名：
年龄：
岁 职业：
个性特点：
你对ta的喜爱程度：
（喜爱、较喜爱、无所谓、不喜爱）
成员3称谓：
姓名：
年龄：
岁 职业：
个性特点：
你对ta的喜爱程度：
（喜爱、较喜爱、无所谓、不喜爱）
成员4称谓：
姓名：
年龄：
岁 职业：
个性特点：
你对ta的喜爱程度：
（喜爱、较喜爱、无所谓、不喜爱）
成员5称谓：
姓名：
年龄：
岁 职业：
个性特点：
你对ta的喜爱程度：
（喜爱、较喜爱、无所谓、不喜爱）
*
27.
父母关系
和睦
一般
不和
分居
离异
再婚
*
28.
家庭气氛
和谐
平淡
沉闷
紧张
情绪化
其他
*
29.
居住环境
较差
一般
良好
很好
*
30.
教育方式
民主
严厉
放任
宽严有度
*
31.
经济条件
较差
一般
良好
很好
32.
监护人电话：父亲：
；母亲：
；
其他监护人：称谓：
电话：
。
四、学习经历及学习品质自评
33.
小学学习经历：起止时间：
至
在何校学习：
担任职务：
你对这段经历的喜爱程度：
（喜爱、较喜爱、一般、不太喜欢、不喜欢）
初中学习经历：起止时间：
至
在何校学习：
担任职务：
你对这段经历的喜爱程度：
（喜爱、较喜爱、一般、不太喜欢、不喜欢）
高中学习经历：起止时间：
至
在何校学习：
担任职务：
你对这段经历的喜爱程度：
（喜爱、较喜爱、一般、不太喜欢、不喜欢）
*
*
34.
近一年的学习品质
很好
较好
一般
较差
很差
学习成绩
学习成绩
学习态度
学习态度
学习习惯
学习习惯
学习动机
学习动机
学习兴趣
学习兴趣
学习意志力
学习意志力
自控能力
自控能力
自省能力
自省能力
语言表达能力
语言表达能力
数学推理能力
数学推理能力
解决问题能力
解决问题能力
人际交往能力
人际交往能力
行为习惯
行为习惯
体育运动
体育运动
*
35.
各类获奖情况或学习状况说明
五、重大生活事件
*
36.
发生过对生活有影响的重大社会生活事件，如： 家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等
【多选题】
影响生活的重大挫折
写明发生时间及事件经过。
生活条件或环境改变
写明发生时间及事件经过。
与教师同学关系紧张
写明发生时间及事件经过。
家庭成员的去世
写明发生时间及事件经过。
其它
写明发生时间及事件经过。
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