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宜黄二中学生意向外出情况调查表
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*
1.
学生姓名
*
2.
班级
*
3.
性别
*
4.
在家监护人
*
5.
监护人电话
*
6.
与被监护人关系(如爷爷/爸爸等)
*
7.
户籍(乡镇)
*
8.
户籍(所属村)
*
9.
户籍(所属组)
*
10.
现居住家庭详细住址(乡镇,社区)
11.
外出时间(月/日)
12.
返回时间(月/日)
13.
外出详细地点
14.
同行人员
15.
出行方式
16.
在外监护人姓名
17.
在外监护人电话
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