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填写老人信息
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别担心,您填写的信息会严格保密,仅用于根据老人实际情况匹配合适的养老机构!
*
1.
老人姓名:
*
2.
老人年龄:
*
3.
老人性别:
男
女
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4.
老人日常生活自理能力
请选择
自理
半自理
失能
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5.
入住预算(元/月)
*
6.
请输入老人身体情况 疾病史、用药史
*
7.
请输入联系人:
*
8.
与老人的关系
请选择
母亲
父亲
亲戚
朋友
爷爷
奶奶
其他
*
9.
请输入手机号
评价对象得分