肺癌术后患者出院康复指导研究调查问卷

知情同意书

尊敬的病友/家属:

您好!我们诚挚邀请您参加一项关于肺癌术后患者出院康复指导的临床研究。在您决定是否参与之前,请仔细阅读以下内容,了解本研究的目的、流程、获益与风险。如有任何疑问,请随时向研究人员提出。

第一部分:一般资料(由研究者填写)

填写说明: 请根据患者病历和实际情况填写,或在相应选项上打"√"。

*
1.
序号
*
2.
性别
*
3.
年龄(岁)
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
婚姻状况
已婚
未婚/离异/丧偶
*
6.
自理能力
无需依赖
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
*
7.
主要照护者
配偶
子女
其他亲属
保姆/护工
独居(无人照护)
*
8.
医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
*
9.
手术方式
胸腔镜
开胸
*
10.
切除肺叶
左肺上叶
左肺下叶
右肺上叶
右肺中叶
右肺下叶
多部位
*
11.
病理类型
肺腺癌
肺鳞癌
小细胞肺癌
其他
*
12.
临床分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
*
13.
术后疼痛评分(0-10分,0=无痛,10=剧痛)(NRS,出院前24h内):
无痛
剧痛
*
14.
出院前24小时气短NRS(0分无气短, 10分最严重):
无气短
最严重
*
15.
合并慢性病:高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等
*
16.
是否有吸烟史
从不吸烟
已戒烟
还在吸烟
第二部分:AI个性化出院指导输入指标(由护士填写)
*
17.
出院用药品种数( 含止痛药、抗生素、化痰药等)
*
18.
术后引流情况
已拔出
带管出院
*
20.
伤口愈合情况
甲级愈合
乙级愈合(红肿/渗液)
丙级愈合(感染/裂开)
*
21.
康复信心自评
完全没信心
非常有信心
*
22.
术后并发症
肺部感染
持续漏气
房颤
胸腔积液
其他

第三部分:

出院指导质量量表(QDTS)

填写说明: 请根据您的真实感受,在0-10分中圈出最符合您情况的数字。

*
23.
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后自我照顾方面的信息?
完全不用
非常多
*
24.
您从护士那儿获得了多少关于出院返家后自我照顾方面的信息?
完全没有
非常多
*
25.
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息?
完全不用
非常多
*
26.
您从护士那儿获得了多少关于出院返家后情绪调节方面的信息?
完全没有
非常多
*
27.
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后医疗处理方面的信息?
完全不用
非常多
*
28.
您从护士那儿获得了多少关于出院返家后医疗处理方面的信息?
完全不用
非常多
*
29.
在您出院返家之前,对于医疗处理方面需要得到多少训练?
完全不用
非常多
*
30.
在您出院返家之前,对于医疗处理方面获得了多少训练?
完全没有
非常多
*
31.
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息?
完全不用
非常多
*
32.
您向朋您从护士那儿获得了多少关于返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息?
完全没有
非常多
*
33.
您的家人或者其他照顾者需要知道多少关于您从医院返家后的照顾事项?
完全不用
非常多
*
34.
您的家人或者其他照顾者获得了多少关于您从医院返家后的照顾事项?
完全没有
非常多
*
35.
护士给您提供的信息能够解决您的担忧和疑问吗?
完全不能
完全可以
*
36.
护士能够倾听您的担忧吗?
从来没有
总是能够
*
37.
护士尊重您的宗教信仰或价值观吗?
完全不尊重
非常尊重
*
38.
您喜欢护士指导您进行居家自我照顾时的方式吗?
完全不喜欢
非常喜欢
*
39.
护士给您指导自我照顾事项时的方式能够让您理解吗?
完全不能
总是能够
*
40.
护士会检查以确保您理解她所提供的信息或掌握她的示范吗?
从来没有
总是
*
41.
您从护士、护生以及其他健康工作者那儿获得的信息是否一致?
从不一致
总是一致
*
42.
护士给您提供自我照顾信息是在合适的时机吗?
从来不是
总是
*
43.
护士会选择您的家人或其他照顾者能够到场的时间为你们提供信息吗?
从来没有
总是
*
44.
护士有帮助您提高对居家自我照顾能力的自信心吗?
完全没有
非常多
*
45.
您有多大的信心认为在紧急情况下自己还知道该做什么?
完全没有
非常有信心
*
46.
护士给您提供的居家护理信息能够减轻您对出院返家的焦虑感吗?
完全没有
非常有帮助

第五部分:肺癌术后康复管理自我效能感量表(SESPRM-LC)

指导语: 请根据您过去一段时间内的实际情况,对以下条目的信心程度进行评分(5=很有信心,4=比较有信心,3=一般,2=比较没信心,1=很没信心)
*
47.
肺癌术后康复管理自我效能感量表(SESPRM-LC)
很没信心比较没信心一般比较有信心很有信心
通过多种途径(如医务人员、病友、书籍或网络),积极寻求疾病康复相关信息
通过多种途径(如医务人员、病友、书籍或网络),积极寻求疾病康复相关信息
与医务人员讨论相关问题(如疾病预后、手术并发症)
与医务人员讨论相关问题(如疾病预后、手术并发症)
向医务人员反映自己身体不适地方或服药后不适应反应
向医务人员反映自己身体不适地方或服药后不适应反应
积极应对治疗的副作用或手术并发症
积极应对治疗的副作用或手术并发症
采取措施减轻疲劳或疲乏
采取措施减轻疲劳或疲乏
采取恰当的措施减轻疼痛
采取恰当的措施减轻疼痛
对出现的不适症状进行自我观察并记录
对出现的不适症状进行自我观察并记录
出院后定期去医院复查,必要时及时就医
出院后定期去医院复查,必要时及时就医
出院后遵守医嘱服药
出院后遵守医嘱服药
进行有效地咳嗽、咳痰
进行有效地咳嗽、咳痰
很没信心比较没信心一般比较有信心很有信心
循序渐进地进行术后康复锻炼,包括手臂及肩膀的康复锻炼(如从床上运动、床边活动至自由活动)
循序渐进地进行术后康复锻炼,包括手臂及肩膀的康复锻炼(如从床上运动、床边活动至自由活动)
坚持进行有效的呼吸功能训练,练习肺活量,如吹气球、深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸或使用呼吸训练器
坚持进行有效的呼吸功能训练,练习肺活量,如吹气球、深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸或使用呼吸训练器
在康复过程中总结经验,并付诸于实际行动中
在康复过程中总结经验,并付诸于实际行动中
与医务人员一起制定或调整合适的康复计划
与医务人员一起制定或调整合适的康复计划
坚持适度锻炼,如散步、太极拳等
坚持适度锻炼,如散步、太极拳等
做力所能及的工作(对于家庭主妇或退休工作人员,工作是指家务或其他劳动)
做力所能及的工作(对于家庭主妇或退休工作人员,工作是指家务或其他劳动)
只要身体允许,多参加社会有益活动
只要身体允许,多参加社会有益活动
避免呼吸道感染,提高自身免疫力
避免呼吸道感染,提高自身免疫力
饮食规律(按时、适量)
饮食规律(按时、适量)
培养或维持自己的兴趣爱好,让生活充实有意义
培养或维持自己的兴趣爱好,让生活充实有意义
很没信心比较没信心一般比较有信心很有信心
主动寻找办法来控制或缓解心理压力
主动寻找办法来控制或缓解心理压力
相信自己能找到办法来帮助自己度过患病困难时间
相信自己能找到办法来帮助自己度过患病困难时间
接受疾病患病事实并积极康复
接受疾病患病事实并积极康复
相信自己能够找到自我内在力量(信仰、意志等)进行康复
相信自己能够找到自我内在力量(信仰、意志等)进行康复
维持积极心态,相信自己能够康复
维持积极心态,相信自己能够康复
能从个人康复经验中去帮助其他相同疾病患者
能从个人康复经验中去帮助其他相同疾病患者
维持治疗过程中的放松
维持治疗过程中的放松

第六部分:肺癌患者生存质量测定量表(FACT-L)

以下是一些与您的疾病有关的重要问题,请在每一个问题之后选择相对应的答案并在下面的数字上打“√”,以表明在过去的七天中最适合您的情况。

*
48.
生理状况
一点也不有一点有些相当非常
我缺乏精力
我缺乏精力
我有呕吐
我有呕吐
我不能胜任家庭的日常生活
我不能胜任家庭的日常生活
我有疼痛
我有疼痛
我被因治疗引起的毒性反应所困扰
我被因治疗引起的毒性反应所困扰
通常我很虚弱
通常我很虚弱
我不得不卧床
我不得不卧床
*
49.
社会/家庭状况
一点也不有一点有些相当非常
我得到了朋友们的亲近
我得到了朋友们的亲近
我从精神上得到家庭支持
我从精神上得到家庭支持
我得到了朋友的支持
我得到了朋友的支持
我的家庭接受我的疾病
我的家庭接受我的疾病
我对和家庭间关于病情的交流感到满意
我对和家庭间关于病情的交流感到满意
我觉得和我的伴侣很亲近(或我认为重要的人)
我觉得和我的伴侣很亲近(或我认为重要的人)
我满意我的性生活
我满意我的性生活
*
50.
情感状况
一点也不有一点有些相当非常
我很悲伤
我很悲伤
我很自豪我能面对疾病
我很自豪我能面对疾病
在与疾病的抗争中,我感到失望
在与疾病的抗争中,我感到失望
我感到紧张
我感到紧张
我害怕死亡
我害怕死亡
我担心我的情况会变得更坏
我担心我的情况会变得更坏
*
51.
功能状况
一点也不有一点有些相当非常
我能工作(包括在家里工作)
我能工作(包括在家里工作)
我工作得很充实(包括在家里工作)
我工作得很充实(包括在家里工作)
我此时此刻还十分享受生活
我此时此刻还十分享受生活
我能接受我的疾病
我能接受我的疾病
我睡眠好
我睡眠好
我进行以前的休闲活动
我进行以前的休闲活动
我目前很关心我的生活质量
我目前很关心我的生活质量
*
52.
附加的关注情况
一点也不有一点有些相当非常
我感到气短
我感到气短
我体重在下降
我体重在下降
我的思维清晰
我的思维清晰
我有咳嗽
我有咳嗽
我受脱发困扰
我受脱发困扰
我的食欲好
我的食欲好
我感到胸闷
我感到胸闷
我呼吸顺畅
我呼吸顺畅
您曾抽过烟吗?如果有,我对此后悔。
您曾抽过烟吗?如果有,我对此后悔。
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