男性诊断信息采集表

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1.
姓名：    年龄：岁
性别:     出生日期:
身高:     体重:    
填写日期:     血型:
确诊疾病:
你主要想解决哪些问题？
*
*
2.
饮食【多选题】
食欲差
食量大
常吃甜食
常吃辣
爱吃肉
口味偏咸
爱吃水果
其它
*
3.
睡眠【多选题】
入睡难
早醒
睡眠轻
多梦
睡不够
起夜
几次
起后困倦
其它
*
4.
头部【多选题】
头晕
头沉
头疼
头胀
健忘
头发干燥
发量少
其它
*
5.
眼睛【多选题】
干涩
目赤
视物模糊
流泪
其它
*
6.
口【多选题】
口干
咽干
口苦
口粘
口甜
喝水少
喝水多
其它
*
7.
胃部【多选题】
胃胀
反酸
恶心
烧心
打嗝
嗳气
饭后腹胀
胃部凉
其它
*
8.
胸腹【多选题】
心慌
心痛
两肋疼
胸闷
气短
声音小
干咳无痰
痰黄黏稠
痰白清晰
腹部凉
其它
*
9.
四肢【多选题】
腰膝酸软
手脚冰凉
麻木
手脚心发热
其它
*
10.
出汗【多选题】
白天汗多
睡觉汗多
汗少
汗有异味
其它
*
11.
大便【多选题】
大便次数
必填
干燥
先干后稀
不成形
粘马桶
放屁多
肠鸣
其它
*
12.
小便【多选题】
量多
短少
色黄
色清
次数多
其它
正常
*
13.
身体【多选题】
怕冷
怕热
怕风
怕湿
怕干燥
疲倦话少
易感冒
喜躺卧
其它
*
14.
性欲【多选题】
减退
阳痿
早泄
滑精
其它
正常
*
15.
定期运动习惯【多选题】
经常运动（每周3次以上）
偶尔运动（每周3次以下）
不怎么运动（每周少于1次）
*
16.
运动种类及每次运动时间
*
17.
日常工作强度【多选题】
久坐
中强度运动
低强度运动
每天走路步数
*
18.
作息习惯【多选题】
入睡时间
必填
早起时间
必填
午睡时间
必填睡多久
睡前泡脚
睡前看手机
睡前3小时进食
*
19.
面部【多选题】
干燥
淡白
萎黄
油腻
暗淡
两颧发红
粉刺
色斑
其它
*
20.
唇【多选题】
淡白
深红
青紫
青黑
干裂
溃疡
糜烂
疔疮
其它
*
21.
神色【多选题】
疲惫
萎靡
反应较慢
其它
正常
*
22.
形体【多选题】
下垂
结实
柔软
宽厚
狭窄
骨骼粗
骨骼细
*
23.
声音【多选题】
高
低
清
浊
缓
急
呃逆
嗳气
叹息
喑哑
*
24.
是否有喝酒吸烟习惯
否
有喝酒习惯
有抽烟习惯
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