老年髋关节置换术观察组术前

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1.
研究分组（干预前确定，不可更改）:
对照组：常规护理组
观察组：ERAS疼痛护理干预组
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2.
评估时点:
术前
术后1周
术后1个月
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3.
您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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4.
您的性别:
男
女
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5.
婚姻状况:
已婚
未婚
丧偶
离异
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6.
文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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7.
居住情况:
独居
与家人同住
与其他人员同住
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8.
家庭人均收入：
＜2000
2000-5000
＞5000
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9.
医疗费用支付方式
职工医疗保险
居民医疗保险
商业医疗保险
自费
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10.
本次髋关节置换术主要原因:
股骨颈骨折
股骨头坏死
髋关节骨关节炎
其他
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11.
手术侧别:
左侧
右侧
双侧
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12.
麻醉方式：
全麻
椎管内麻醉（腰麻/硬膜外麻）
其他
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13.
您是否合并其他疾病
如选择“是”，请在后续题目中列出
是
否
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15.
疼痛年限
A.＜3年
B.3-5年
C.＞5年
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16.
数字评定量表（NRS），现对您目前疼痛情况进行评估，根据数字评定量表，如实的进行勾选（1分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛）
1分（无痛）2分3分4分5分（中度疼痛）6分7分8分9分10分（最剧烈疼痛）


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17.
您对当前疼痛控制效果的满意度:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
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18.
您的髋关节疼痛程度如何?
A. 无疼痛（44分）
B. 活动后稍有疼痛，不影响日常活动（40分）
C. 一般活动后不影响，过量活动后偶有中度疼痛（30分）
D. 可忍受，日常的稍受限，但能正常工作，偶用止痛药（20分）
E. 有时剧痛但不必卧床，活动严重受限经常使用止痛剂（10分）
F. 因疼痛被迫卧床，卧床仍剧痛（0分）
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19.
您是否存在跛行?
A. 无跛行（11分）
B. 轻度跛行（8分）
C. 中度跛行（5分）
D. 重度跛行（0分）
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20.
您行走时是否需要辅助器具?
A. 无需辅助（11分）
B. 长距离需单手杖（7分）
C. 大多时间需单手仗（5分）
D.简单拐（3分）
E.需双手仗（2分）
F. 需双拐或不能行走（0分）
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21.
您的最大行走距离是多少?
A. 无限制（11分）
B. 600米（8分）
C. 200-300米（5分）
D. 限于室内（2分）
E. 卧床/轮椅（0分）
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22.
您上下楼梯的情况如何?
A. 正常上下（4分）
B. 扶扶手上下（2分）
C.需人辅助（1分）
D. 无法上下（0分）
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23.
您穿脱鞋袜的情况如何?
A. 轻松（4分）
B. 困难（2分）
C. 不能（0分）
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24.
您坐着的情况如何?
A. 可舒适坐任意椅子＞1小时（5分）
B. 可舒适坐高椅子＞0.5小时（3分）
C. 在任何椅子上都不舒服（1分）
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25.
您能否乘坐公共交通?
A. 可乘坐公共交通（1分）
B. 不能乘坐（0分）
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26.
您是否存在以下任一畸形?无下列畸形得四分每有一项畸形减一分。固定屈曲畸形 ＜30°；固定内收畸形 ＜10° ；固定内收畸形 ＜10°；肢体缩短 ＜ 3.2cm
A. 无以上畸形（4分）
B.有以上一种畸形(3分)
B.有以上两种畸形(2分)
B.有以上三种畸形(1分)
B.有以上四种畸形(0分)
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27.
您的髋关节活动度总和（屈曲+外展+内收+外旋+内旋）为?
A. 210°–300°（5分）
B. 160°–209°（4分）
C. 100°–159°（3分）
D. 60°–99°（2分）
E. 30°–59°（1分）
F. 0°–29°（0分）
28.
Harris总分:
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