青少年儿童近视及用眼卫生调查问卷（家长版）
问卷说明
您好！本调查旨在了解青少年儿童的近视现状、用眼卫生习惯及其影响因素，为保护孩子视力健康提供科学依据。本问卷为匿名调查，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密，不会泄露您的个人隐私。感谢您的支持与配合！
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青少年儿童近视及用眼卫生调查问卷（家长版）
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*
1.
您家孩子的性别：
男孩
女孩
*
2.
您家孩子目前
在念什么书
：
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
大学及以上
未上学
*
3.
您家孩子是否住校？
是
否
有时候住校，有时候回家
*
4.
您家孩子目前有没有近视？
有
没有
不清楚
*
5.
孩子大概是从什么时候开始近视的？
小学之前
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
上大学之后
不清楚
*
6.
孩子目前近视度数大概是多少？
300度以下
300-600度
600度以上
不清楚
*
7.
有医生告诉你，孩子的眼睛有以下哪些问题？
【多选题】
近视
远视
斜视
弱视
其他，请填写
*
*
8.
孩子曾为提高视力接受过下列哪些治疗
/
矫正？
【多选题】
眼部手术
药物治疗（如阿托品滴眼液等）
角膜塑形镜（OK镜，晚上戴白天摘）
框架眼镜
隐形眼镜
其他治疗措施，请填写
*
*
9.
孩子平时配戴眼镜
/
隐形眼镜吗？
一直配戴，从___岁开始配戴
*
有时配戴，从___岁开始配戴
*
不佩戴
*
10.
孩子在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？
验光
散瞳（散瞳后，在太亮的地方会睁不开眼）
散瞳和验光
都没有
*
11.
孩子在家写作业时，主要用什么灯照明？
台灯（专门用来写作业的）
房间顶灯
两者都用
其他（请注明：______）
*
*
12.
孩子在家学习时，灯光亮度感觉怎么样？
太暗
偏暗
刚刚好
偏亮
太亮
*
13.
家里的书桌和椅子高度适合孩子身高吗？
合适
不太合适
很不合适
没注意过
*
14.
在过去一周里，孩子平均每天看多长时间
电视
（包括电视游戏如
X-BOX
）？
没有看过
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3-4（不含4）小时
4小时及以上
不清楚
*
15.
在过去一周里，孩子平均每天用
电脑
多长时间？
没有看过
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3-4（不含4）小时
4小时及以上
不清楚
*
16.
在过去一周里，孩子平均每天使用
移动电子设备
（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）多长时间？
没有看过
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3-4（不含4）小时
4小时及以上
不清楚
*
17.
您是否限制孩子看电视、玩电脑或电子游戏时间？
是，每天不超过____分钟
*
否
*
18.
关于您家孩子平时的用眼行为习惯，以下说法是否符合实际情况呢？
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
孩子看书写字时能保持眼睛离书本一尺、胸口离桌边一拳、手指离笔尖一寸
孩子看书写字时能保持眼睛离书本一尺、胸口离桌边一拳、手指离笔尖一寸
孩子会主动避免在光线太暗或太亮的地方看书写字
孩子会主动避免在光线太暗或太亮的地方看书写字
孩子会主动避免躺着、趴着或坐车时看书玩手机
孩子会主动避免躺着、趴着或坐车时看书玩手机
孩子自己愿意减少使用电子设备的时间
孩子自己愿意减少使用电子设备的时间
孩子知道户外活动对眼睛有好处
孩子知道户外活动对眼睛有好处
孩子知道不能用脏手揉眼睛
孩子知道不能用脏手揉眼睛
19.
在过去一周，
孩子
周六和周日平均每天坐着的时间是多少？（包括写作业、家教、温习功课、乘汽车或公共交通、打牌、看电视、看电影、玩电子游戏、做手工、聊天及打电话、演奏和练习乐器、玩手机、
ipad
或使用电脑的时间）
：
小时
分钟
*
20.
其中，因为学习原因平均每天坐着的时间是多少？（包括写作业、家教、温习功课等）
：
小时
分钟
*
*
21.
您是否了解以下近视防控的措施？
完全不知道
知道一点
一般
比较清楚
非常清楚
看书写字时眼睛与书本应保持一尺（约33厘米）距离
看书写字时眼睛与书本应保持一尺（约33厘米）距离
连续近距离用眼40分钟应休息远眺10分钟
连续近距离用眼40分钟应休息远眺10分钟
每天户外活动2小时以上有助于预防近视
每天户外活动2小时以上有助于预防近视
儿童青少年应每半年检查一次视力
儿童青少年应每半年检查一次视力
选择合适的读写台灯和调节屏幕亮度可保护视力
选择合适的读写台灯和调节屏幕亮度可保护视力
吃什么食物对保护视力有好处
吃什么食物对保护视力有好处
孩子出现眯眼、揉眼、歪头等行为可能是近视的早期信号
孩子出现眯眼、揉眼、歪头等行为可能是近视的早期信号
*
22.
您了解下面这些保护学生视力的国家规定吗？
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
完全了解
老师应每月至少调整一次学生座位
老师应每月至少调整一次学生座位
小学一二年级不布置书面家庭作业，三至六年级书面家庭作业平均完成时间不超过60分钟
小学一二年级不布置书面家庭作业，三至六年级书面家庭作业平均完成时间不超过60分钟
中小学校每天上、下午各做一次眼保健操
中小学校每天上、下午各做一次眼保健操
学校每学期至少开展2次学生视力监测
学校每学期至少开展2次学生视力监测
*
23.
关于您对孩子日常用眼的关注，以下说法是否符合实际情况？
完不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
我会主动提醒孩子保持正确的读写姿势
我会主动提醒孩子保持正确的读写姿势
我会主动通过手机、电视、宣传栏等渠道学习护眼知识
我会主动通过手机、电视、宣传栏等渠道学习护眼知识
我会给孩子准备专门的学习台灯，并注意调节合适的亮度
我会给孩子准备专门的学习台灯，并注意调节合适的亮度
我会带孩子多到户外活动，保证足够的户外时间
我会带孩子多到户外活动，保证足够的户外时间
*
24.
过去一年内，您带孩子做过几次视力检查？
0次
1次
2次
3次及以上
不清楚
*
25.
您在孩子面前使用手机、平板等电子设备的情况如何？
很少使用
偶尔使用
经常使用
总是使用
*
26.
您自己平时有没有注意保护眼睛（如控制用眼时间、多远眺等）？
很注意
比较注意
一般
不太注意
完全没注意
*
27.
孩子每天放学后花在写作业上的时间大概多久？
没有作业
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时 ○3小时及以上
不清楚
*
28.
在过去一周里，孩子参加文化类（语数英等）课外班的方式？
【多选题】
没有参加课外班
线下面对面学习（含一对一及一对多），时长为____小时
*
线上远程学习（含直播式、视频式、网上辅导等），时长为____小时
*
不清楚
*
29.
过去一周，孩子平均每天白天在户外活动的时间大概多久？
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3小时及以上
不清楚
*
30.
为让孩子有更多时间做作业，您会减少孩子运动的时间吗？
经常
有时
没有
*
31.
孩子晚上一般几点睡觉？
晚上9点之前
晚上9-10点
晚上10-11点
晚上11点之后
不清楚
*
32.
孩子早上一般几点起床？
早上7点之前
早上7-8点
早上8-9点
早上9点之后
不清楚
*
33.
您和孩子爸爸
/
妈妈有没有近视？
只有父亲近视
只有母亲近视
父母都近视
父母都不近视
不清楚
*
34.
总的来说，您对孩子目前的视力保护情况满意吗？
非常不满意
比较不满意
一般
比较满意
非常满意
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