心力衰竭人群基线数据调查问卷

请根据最近一个月内，心力衰竭对您生活的影响作答
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请输入您的出生日期：
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您的学历：
小学及以下
初中
高中/中专
大专或本科
本科以上
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请选择民族
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是否有宗教信仰
是
否
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居住地
城市
县城/镇区
农村
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居住方式
与家人同住
独居
与其他人同住
*
工作情况
脑力劳动者
体力劳动者
离退休人员
无
*
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
吸烟史（每天吸烟≥1支，且持续吸烟超过6个月）
从不
既往（有，已戒）
现在（有，未戒），每天吸烟几支？
*
饮酒史（每周饮酒≥1次，且将饮酒量换算成酒精量≥50ml，且饮酒时间超过6个月）
从不
既往（有，已戒）
现在（有，未戒），每天饮酒约几两？
*
是否有规律运动
是，每天运动约多少分钟
否
*
定期参加体检
是
否
*
医疗保险方式
新型农村合作医保
城镇职工医保
城镇居民医保
商业保险
全公费
全自费
贫困救助
其他
*
您认为自己在社会中的经济地位如何？
非常低
较低
中等
较高
非常高
*
家人平均每月给多少生活来源？
*
家庭收入（元/月/人）
＜2000
2000-2999
3000-3999
≥4000
*
主要经济来源
工作或养老金、退休金
子女赡养或配偶供给
其他补贴
*
合并症【多选题】
高血压
糖尿病
房颤
脑卒中
其他
*
既往病史【多选题】
支架
搭桥
其他
*
请填写您的身高体重（如卧床不方便测量可说明）
*
请填写近期测量的血压（如家中无仪器测量可说明）
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