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港中坪村及周边片区乡村留守儿童心理健康现状调查问卷
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尊敬的参与者：
感谢您参与本次心理调查！本研究由湖南应用技术学院筑梦同心志愿服务队开展，旨在了解港中坪村及周边乡村留守儿童的心理状态与成长需求。您的回答将严格保密，仅用于学术研究。参与完全自愿，您可随时退出。提交问卷即视为知情同意。
填写说明
1.本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究；
2.请根据您的真实感受，在合适的选项上打"√"（1=完全不符合 → 5=完全符合）；
3.部分题只选一个答案，无需过多思考；
4.个别题目采取反向计分，需认真审题。
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1.
年级
小学1-3年级
小学4-6年级
初一
初二
初三
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2.
性别
男
女
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3.
居住情况：
和父母共同居住
仅和一方父母居住
跟随爷爷奶奶/外公外婆居住
其他亲属照料
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4.
家庭所在地：
港中坪村内
周边行政村
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5.
父母外出务工情况
【多选题】
父亲长期外出务工
母亲长期外出务工
父母双方均长期外出务工
父母就近务工，每日回家
第二部分：心理状态评估
请评估近一个月您的感受（1=完全不符合 → 5=完全符合）
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6.
我在集体活动、当众说话时容易紧张胆怯、缺乏自信
1
2
3
4
5
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7.
我课余生活单调，经常感到无聊、心情低落
1
2
3
4
5
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8.
我能够主动调节不开心的情绪（反向计分） 注：E3为反向计分题，统计分析时将转换计分方向
1
2
3
4
5
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9.
父母外出务工，我常常感到孤独，缺少陪伴
1
2
3
4
5
第三部分：影响因素评估
请选择最符合您情况的选项（1=完全不符合 → 5=完全符合）
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10.
遇到烦心事时，我不知道该如何疏导情绪
1
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3
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5
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11.
我愿意主动参加村里的集体活动
1
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5
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12.
遇到困难我愿意主动寻求他人帮助
1
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3
4
5
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13.
我和在外务工的父母沟通次数很少，缺少心里话交流
1
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3
4
5
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14.
照顾我的长辈愿意耐心倾听我的烦恼
1
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5
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15.
长辈只关心我的学习成绩，很少关心我的心情
1
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3
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5
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16.
我有可以谈心的好朋友
1
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3
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5
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17.
村里缺少阅读、手工、画画等可供玩耍学习的活动场地
1
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18.
我希望志愿者经常来村里开展趣味课堂
1
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3
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5
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19.
我想要参加阅读、手工、美育类文化活动
1
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3
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5
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20.
我希望有人可以经常陪伴我聊天、疏导情绪
1
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3
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5
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21.
参与各类兴趣活动后，我会变得更加开朗乐观
1
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5
第四部分：需求选择题
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22.
课外阅读课堂
【多选题】
手工美术活动
趣味游戏团体活动
心理陪伴聊天
作业辅导
科普小课堂
其他
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23.
你希望志愿者多久来村里开展一次活动？
每周一次
半个月一次
每月一次
寒暑假集中开展
第五部分：开放题（选填）
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24.
你最希望村委会、志愿者为你提供哪方面的帮助与心理支持？
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港中坪村及周边片区乡村留守儿童心理健康现状调查问卷
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