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昌吉州研学活动需求调查表
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一、基础信息
*
1.
1. 学生年级：
小学
初中
高中
*
2.
2. 学生性别：
男
女
*
3.
3. 陪同人员：
仅学生独自参加
家长陪同
无家长陪同
4.
4. 学生有无特殊饮食禁忌：□无 □素食 □牛羊肉过敏 □海鲜过敏 □其他
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5.
5. 学生有无基础疾病/用药需求：□无 □有，请说明：
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6.
6. 学生身高体重（用于定制研学服装）：身高
cm 体重
kg
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二、住宿服务调研（对应采购需求1）
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7.
1. 您是否认可2人标准间住宿安排？
完全认可
希望单人房（可补差价）
希望同性亲属同住一间
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8.
2. 住宿距离研学地点20公里内、24小时热水空调、防滑卫浴，您有无额外住宿需求？
无
需一楼房间（行动不便）
需静音房间
其他
*
*
9.
3. 住宿期间是否需要夜间值班看护服务？
需要
不需要
三、餐饮服务调研（对应采购需求2）
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10.
1. 每日餐标100元（2正餐1早餐、荤素搭配、每日矿泉水），满意度：
满意
希望增加特色菜品
希望增加水果、牛奶
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11.
2. 就餐秩序、分桌安排您更倾向：
按班级统一分桌
自由结伴就餐
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12.
3. 对餐饮食品安全应急处置，您是否有补充建议：
*
13.
四、交通出行调研（对应采购需求3）
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14.
1. 往返新疆-北京选择飞机出行，机场接驳大巴接送，您是否接受？
完全接受
担心长途飞行疲劳，希望增加中途休息
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15.
2. 研学途中大巴车辆、驾驶员资质合规，您最关注的安全点：
车辆车况
驾驶员驾驶经验
行车途中定时休息
恶劣天气行程调整方案
16.
3. 能否完整配合出行前交通安全宣讲、应急疏散演练？□可以 □有特殊情况说明：
*
*
17.
五、研学服装物资调研（对应采购需求4、6）
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18.
1. 统一配发短袖2件、短裤2件、双肩书包、棉质遮阳帽，是否合身需求补充：
尺码标准无需调整
上衣加大一码
裤子加大一码
*
19.
2. 教具物资（讲解耳机、研学手册、文创纪念品、学生吊牌），您最希望增加哪类物品？
北京研学纪念书签
党史学习笔记本
名校文创礼盒
无需额外增加
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20.
3. 宣传条幅、短视频拍摄记录研学过程，是否同意学生出镜：
同意
仅背影出镜
不同意出镜
*
21.
六、医疗保障与保险调研（对应采购需求5）
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22.
1. 出行前统一健康体检，您是否愿意配合完成？
愿意
已有近期体检报告可提供
*
23.
2. 随队医护、常备急救药品、心理疏导服务，您有无额外医疗需求？
无
需常备特定药品
需要心理疏导重点关注孩子
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24.
3. 意外险单人赔付100万、组织责任险1000万，您对保险保障是否满意？
满意
希望提升意外医疗赔付额度
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25.
七、研学内容调研（对应采购需求7）
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26.
1. 孩子最感兴趣的研学板块（可多选）
【多选题】
天安门升旗仪式
党史展览馆学习
中华传统文化体验
北大/清华校园参观交流
中学生足球友谊赛
主题班会分享
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27.
2. 对研学时长、活动强度的看法：
强度适中
减少户外行走时长
增加名校交流时间
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28.
3. 是否支持研学期间开展民族团结、中华民族共同体意识主题学习？
非常支持
一般
无意见
29.
4. 是否同意研学期间不开展营利性宣传、消费活动？□同意 □有顾虑：
*
*
30.
八、宣传相关调研（对应采购需求8）
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31.
1. 研学全程拍摄20分钟MP4研学短视频留存成果，您的态度：
支持，愿意配合拍摄
仅拍摄集体画面，不单独拍摄孩子
不希望拍摄自家孩子
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32.
2. 研学照片、视频仅用于本次活动存档，不对外商用，您是否认可：
认可
不认可
*
33.
九、费用相关调研（对应采购需求9）
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34.
1. 采购要求中标单位不额外收取任何隐形费用，您是否担心存在额外收费项目？
不担心
担心景区自费项目
担心纪念品强制消费
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35.
2. 若有自愿自费文创产品，您是否接受自愿选购模式：
接受
不希望设置任何自费项目
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36.
十、综合意见与建议
您对本次“祖国情·中华行”昌吉州青少年赴京研学活动，住宿、餐饮、交通、课程、安全保障等方面有其他建议：
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