老年人心理健康状况调查问卷

尊敬的受访者：

      您好！我们是毕节医学高等专科学校“银发安全守护”社会实践队。本次调查旨在深入了解老年人的心理健康状况、社会交往情况以及生活现状，为提升居家养老生活质量提供科学依据。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，绝不外泄。请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别:
A. 男
B. 女
2.
您的年龄: 周岁*
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3.
您的受教育程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4.
您的婚姻状况:
A. 有配偶（已婚）
B. 无配偶（未婚/离异/丧偶）
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5.
您目前患有经医生诊断的慢性病数量（如高血压、糖尿病、心脏病等）:
A. 0种
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
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6.
您对自身整体健康状况的评价是:
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 比较差
E. 非常差
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7.
您对您的生活基本上满意吗?
是
否
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8.
您会不会偶尔觉得，自己出力做事，也改变不了什么，心里有点无力？
是
否
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9.
有没有偶尔心里会想，现在日子过得没什么意思，觉得自己帮不上家里什么忙？
是
否
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10.
相较于从前，您是否减少了日常外出活动以及个人爱好相关的事情？
是
否
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11.
平日里会不会感觉没什么事儿可忙活，心里感觉空荡荡的？
是
否
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12.
您一天中大部分时段是否都精神状态良好？
是
否
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13.
会不会总心里胡思乱想，担心往后遇上啥不好的事儿？
是
否
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14.
是不是多数时候心里都踏实畅快，过得比较舒心满足？
是
否
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15.
有没有觉得自己记性，比起身边其他同龄人要差一些，忘事更频繁？
是
否
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16.
您会不会觉得，现在安稳生活，就是一件挺知足、挺好的事儿？
是
否
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17.
有没有偶尔觉得现在的处境不太乐观，对往后的生活提不起期待？
是
否
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18.
您日常进行最多的活动是?（可多选）【最多选择3项】
A. 看电视/听广播
B. 散步或户外锻炼（如广场舞、太极拳）
D. 与朋友/邻居聊天
E. 几乎没有外出活动
F.其他
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19.
您与子女、亲戚或朋友的日常联系频率如何?（电话、视频或见面均可）
A. 几乎每天都有联系
B. 每周至少一次
C. 每月几次
D. 很少联系（每月少于1次）
E. 基本没有联系
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20.
您觉得目前您与家人的关系如何?
A. 非常融洽
B. 比较融洽
C. 一般
D. 不太融洽
E. 非常不融洽
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21.
当心里难受时，希望有人陪伴开导吗？
A非常希望
B希望
C无所谓
D不需要
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22.
是否了解社区心理关怀服务？
A了解
B听说一点
C完全不知道
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23.
 是否需要社区开展心理疏导、谈心陪伴服务？
A非常需要
B需要
C无所谓
D不需要
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24.
您希望获得哪些心理相关帮助（可多选）【多选题】
A上门谈心陪伴
B集体娱乐活动
C心理健康知识讲座
D心理咨询
E不需要
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25.
 您认为造成老年人孤独的主要原因（可多选）【多选题】
A子女不在身边
B朋友变少
C身体不好出门少
D缺少社区活动
E其他
问卷到此结束，再次衷心感谢您的宝贵时间与耐心配合！祝您身体健康，万事如意！
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