陕西省国家免疫规划HPV疫苗接种摸底表

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1.
学号
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2.
姓名
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3.
出生日期
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4.
身份证
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5.
年级
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6.
班级
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7.
家庭地址（具体小区名）
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8.
是否已接种HPV疫苗（填是/否）
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9.
如已接种，填写接种几剂
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10.
如未接种，选择国家免疫规划疫苗接种（免费疫苗）
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11.
如未接种，选择非国家免疫规划疫苗接种（自费疫苗）
进口2价
进口4价
进口9价
国产9价
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12.
家长联系电话
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13.
备注
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