SF-36

1.（一般健康状况GH1）总体来讲，您的健康状况是:

2.（HT）跟一年以前比，您觉得您现在的健康状况是:

3.1.（生理机能PF1）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈运动等:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

3.2.（生理机能PF2）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?适度活动。如移动一张桌子、扫地、快步走等:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

3.3.（生理机能PF3）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?手提日用品。如买菜、购物等:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

3.4.（生理机能PF4）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?上几层楼:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

3.5.（生理机能PF5）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?上一层楼:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

3.6.（生理机能PF6）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?弯腰、屈膝或下蹲:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

3.7.（生理机能PF7）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?步行 1500m 以上的路程:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

3.8.（生理机能PF8）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?步行 1000m 的路程:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

3.9.（生理机能PF9）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?步行 100m 的路程:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

3.10.（生理机能PF10）请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?自己洗澡或穿衣:

A限制很大

B有些限制

C毫无限制

4.1.（生理职能RP1）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现问题，减少了多少工作或其他活动时间:

A是

B不是

4.2.（生理职能RP2）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现问题，有多少时间您想做的事没做成:

A是

B不是

4.3.（生理职能RP3）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现问题，有多少时间您的工作或活动受到限制:

A是(

B不是

4.4.（生理职能RP4）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现问题，有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）:

A是

B不是

5.1.（情感职能RE1）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现问题，减少了多少工作或活动时间:

A是

B不是

5.2.（情感职能RE2）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现问题，有多少时间您想做的事没做成:

A是

B不是

5.3.（情感职能RE3）在过去4个星期里，有多少时间，您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现问题，有多少时间工作或活动不如平时仔细:

A是

B不是

6.（社会功能SF1）在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社会交往?

7.（躯体疼痛BP1）在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?

8a.（躯体疼痛BP2）在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?

8b.（躯体疼痛BP2）在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?

9.1.（精力VT1）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您觉得生活充实:

9.2.（心理健康MH1）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您觉得很紧张:

9.3.（心理健康MH2）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您的情绪非常不好，以至于什么事都不能让您高兴:

9.4.（心理健康MH3）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您的心里很平静:

9.5.（精力VT2）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您觉得精力充沛:

9.6.（心理健康MH4）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您觉得情绪低落:

9.7.（精力VT3）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您觉得筋疲力尽:

9.8.（心理健康MH5）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您是快乐的:

9.9.（精力VT4）在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况?您感觉厌倦:

10.（社会功能SF2）在过去的4个星期里，有多少是时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）:

11.1. （一般健康状况GH2）我好像比别人容易生病:

11.2.（一般健康状况GH3）我跟周围人一样健康:

11.3. （一般健康状况GH4）我认为我的健康状况在变差:

11.4.（一般健康状况GH5）我的健康状况非常好: