特异体质调查表

1.
学生姓名
*
2.
监护人电话
3.
曾患何种疾病？
4.
学生健康状况
*
5.
是否为特异性体质
是
否
*
6.
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病？(如心脏病，心肌病，脑血管病，肝脏病，肾脏病，肺与支气管炎病，内分泌病等)
是
否
*
7.
是否患有血液病？(如白血病，严重的贫血性疾病和出血性疾病)
是
否
*
8.
是否患有弥漫性结缔组织疾病(红斑狼疮，皮肌炎，多发性肌炎等)
是
否
*
9.
是否患有器质性精神障碍，脑质性精神障碍(如癫痫性精神障碍，脑外伤性精神障碍)
是
否
*
10.
是否患有严重的神经官能症，夜游症，自闭症，抑郁症？
是
否
*
11.
是否患有传染疾病(如肺结核，急慢性肝炎等)
是
否
*
12.
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形？
是
否
*
13.
是否有其它影响正常生活，学习活动的先天畸形或疾病
是
否
14.
其它疾病
15.
监护人要求不能参加何种活动
16.
家长意见
*
17.
家长签名及签名时间
*
18.
学生所在年级班级(如九(2)班）
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