藕然菱悦昔和茶俱乐部社区公益体重管理健康 调查问卷

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
基本信息：
身高：
身高：
体重：
体重：
腰围：
腰围：
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6.
每日三餐情况
规律三餐
经常不吃早餐
经常不吃晚餐
暴饮暴食
少食多餐
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7.
主食偏好
米饭为主
面食为主
粗粮较多
很少吃主食
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8.
蔬菜、水果摄入：
每天都吃
偶尔吃
很少吃
基本不吃
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9.
蛋白质食物（肉/蛋/奶/豆）：
每天都有
偶尔吃
很少吃
基本不吃
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10.
饮水情况：
≥1500ml
1000ml左右
＜500ml
常喝饮料代替水
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11.
饮食习惯【多选题】
口味偏咸
口味偏油
爱吃甜食
爱吃夜宵
外卖/聚餐多
无
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12.
您最近一个月的排便频率大概是？
每天1-2次
每2天1次
每3天或更长时间1次
每天3次以上
不规律，说不准
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13.
您的大便形状通常更接近以下哪种？
干硬、颗粒状（像坚果）
表面凹凸的香肠状
表面光滑的香肠状或香蕉状
柔软糊状或半固状
水样、无固体成分
没注意过
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14.
运动情况：【多选题】
几乎不运动
每周1–2次
每周3次以上
散步
广场舞
太极/气功
健身
其他
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15.
睡眠情况：
良好
一般
经常失眠
熬夜较多
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16.
目前最困扰的健康问题【多选题】
体重超标
腹部肥胖
容易疲劳
消化不好
便秘
其他
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17.
是否尝试过减重：【多选题】
从未
节食
减肥药
代餐
运动
其他
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18.
是否有效果：
有效
无效
反弹
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19.
希望通过本次活动获得：【多选题】
科学饮食方案
体重管理方法
三餐搭配指导
慢病饮食调理
一对一营养咨询
其他
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20.
其他说明（有无食物过敏、特殊疾病、手术史、正在服药等）：
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