医学微生物学与寄生虫学课前调查

家庭地址: 区（县）街道办事处（镇）社区（村）

被调查者姓名: 电话:

A1您的性别:

①男性

②女性

A2您的年龄(周岁):

<45

45~59

60~69

≥70

A3您的民族:

①汉族

②少数民族

A4您的长期居住地:

农村

城镇

A5 您的婚姻状况:

①其他状况

②已婚

A6 您的文化程度:

①小学及以下

②初中

③高中专

④大专及以上

10.

A7您从事的职业:

农业劳动者

非农业劳动者

11.

A8您的子女数量:

12.

A9 您现在与谁住在一起:

①独居

②非独居

13.

A10 您每天的独处时间为:

14.

A11 您目前的照顾方式:

①自己

②他人照顾

15.

B1 您的平均月收入水平:

16.

B2 您的家庭年收入:

＜5000

5000~10000

10000~30000

＞30000

17.

B3 您主要的经济来源是（多选）:【多选题】

18.

B4 您上一年的日常消费性支出为多少（元）*

19.

B5 您上一年的医药费用支出为多少（元）*

20.

B6 您是否购买了医疗保险:

①是

②否

21.

B7 您是否购买了养老保险:

①是

②否

22.

B8每月领取的养老金是________元

23.

B9您的疾病负担能力如何：

24.

C1您觉得自己目前的健康状况如何:

25.

C2 您觉得自己目前的日常生活自理能力如何:

26.

C3 您觉得自己目前的心理健康状况如何:

27.

C4您患慢性病数量为:

①0

②1

③2

④3种及以上

28.

C5您脑卒中的发病类型:

①缺血性脑卒中（脑梗死）

②出血性脑卒中（脑出血）

29.

C6 您脑卒中的发病次数:

①首次

②两次

③三次

④四次及以上

30.

C7 您脑卒中的病程是:

①3个月~6个月

②6个月~1年

③1年~3年

④3年以上

31.

C8 您是否有脑卒中家族史

①是

②否

32.

C9 最近一周，您是否能走动:

①可以四处走动，没有任何问题

②行动有些不便

③卧病在床

33.

C10 最近一周，您是否能照顾自己:

①能自我照顾，没有任何问题

②在洗澡、穿衣等方面有些问题

③无法照顾自己

34.

C11最近一周，您从事日常活动，如工作、学习、家务、休闲活动等的情况如何:

①能从事日常活动，没有任何问题

②在从事日常活动方面有些问题

③无法从事日常活动

35.

C12最近一周，您是否有疼痛或不舒服的情况:

①没有任何疼痛或不舒服

②觉得中度疼痛或不舒服

③觉得很疼痛或不舒服

36.

C13 最近一周，您是否感到焦虑或沮丧:

①不感到焦虑或沮丧

②觉得中度焦虑或沮丧

③觉得很焦虑或沮丧

37.

A1关于脑卒中知识普及（流行病学、发病症状、症状特点的宣传）:

38.

您对该项服务的具体利用情况:

39.

A2关于脑卒中健康咨询服务（通过门诊、电话、线上等方式咨询健康问题）:

40.

您对该项服务的具体利用情况:

41.

A3关于安全健康指导（进食、跌倒、烫伤、意外事故等）:

42.

您对该项服务的具体利用情况:

43.

A4关于脑卒中急救指导（应急自救、现场呼救等）:

44.

您对该项服务的具体利用情况:

45.

A5关于个性化健康教育（依据个性需求及个人危险因素）:

46.

您对该项服务的具体利用情况:

47.

A6关于脑卒中自我照护指导（自我检测、药物管理）:

48.

您对该项服务的具体利用情况:

49.

A7关于健康行为生活方式指导（饮食、作息、运动）:

50.

您对该项服务的具体利用情况:

51.

B1关于健康体检（身高、体重血压、血糖、血脂、健康状况评价）:

52.

您对该项服务的具体利用情况:

53.

B2关于建立健康档案:

54.

您对该项服务的具体利用情况:

55.

B3关于脑卒中危险因素筛查:

56.

您对该项服务的具体利用情况:

57.

B4关于心理健康测评（问卷/访谈形式测评焦虑、抑郁状况）:

58.

您对该项服务的具体利用情况:

59.

B5关于脑卒中并发症风险评估（睡眠障碍、意识混乱、褥疮、二便失禁、肺炎等）:

60.

您对该项服务的具体利用情况:

61.

B6关于健康行为促进（健康饮食、适当锻炼、合理作息等）:

62.

您对该项服务的具体利用情况:

63.

C1关于脑卒中并发症定期筛查:

64.

您对该项服务的具体利用情况:

65.

C2关于脑卒中并发症诊疗:

66.

您对该项服务的具体利用情况:

67.

C3关于脑卒中用药指导:

68.

您对该项服务的具体利用情况:

69.

C4关于家庭医生签约服务:

70.

您对该项服务的具体利用情况:

71.

C5关于常见病诊疗服务:

72.

您对该项服务的具体利用情况:

73.

C6关于双向转诊服务:

74.

您对该项服务的具体利用情况:

75.

C7关于上门巡诊服务

76.

您对该项服务的具体利用情况:

77.

C8关于脑卒中社区急救

78.

您对该项服务的具体利用情况:

79.

C9关于远程会诊服务

80.

您对该项服务的具体利用情况:

81.

D1关于功能障碍康复训练（认知、肢体、吞咽、呼吸、言语、视觉功能）:

82.

您对该项服务的具体利用情况:

83.

D2关于中医药服务（针灸、按摩、中药）:

84.

您对该项服务的具体利用情况:

85.

D3关于家庭病床服务（医疗设备）:

86.

您对该项服务的具体利用情况:

87.

D4关于心理调适（药物治疗、心理医生）:

88.

您对该项服务的具体利用情况:

89.

D5关于定期随访服务:

90.

您对该项服务的具体利用情况:

91.

D6关于安宁疗护服务（临终关怀、精神慰藉、人文关怀）:

92.

您对该项服务的具体利用情况:

93.

D7关于居家护理服务:

94.

您对该项服务的具体利用情况:

95.

D8个性化康复方案:

96.

您对该项服务的具体利用情况:

97.

D9居家康复环境建设（提高辅助设备、打造无障碍环境、家属康复知识培训）:

98.

您对该项服务的具体利用情况:

99.

D10社区文娱活动（文化活动、简易体育游戏、患者论坛）:

100.

您对该项服务的具体利用情况:

101.

E1 您对现有的社区健康管理服务整体服务质量（人员、设备、场所）是否满意（服务可用性）?

102.

E2 您觉得目前提供的社区健康管理服务项目的收费是否合理（可负担性）?

103.

E3 您觉得目前提供的社区健康管理服务是否能及时满足您的需求（时间可达性）?

104.

E4 您觉得目前获取社区健康管理服务的地理可及性如何（地理可及性）?

105.

E5 您对目前社区提供的健康管理服务效果满意吗（服务可接受性）?

106.

E6 您认为社区卫生服务中心在提供社区健康管理服务时还存在哪些问题:

107.

F1 与其他人相比，您复发脑卒中的概率更大:

108.

F2 如果不坚持利用社区健康服务，将来极有可能复发脑卒中:

109.

F3脑卒中复发的想法使我害怕:

110.

F4 脑卒中复发会加重影响我与家人或朋友的关系:

111.

F5 如果发生脑卒中复发，我的生命安全将会受到威胁:

112.

F6 坚持利用社区健康服务，我将能控制好我的血压/血糖/血脂及病情:

113.

F7 坚持利用社区健康服务，我将能较快康复:

114.

F8坚持利用社区健康服务，将能降低我脑卒中复发的风险:

115.

F9 坚持利用社区健康服务，将会降低我死于脑卒中的风险:

116.

F10 谈论“脑卒中复发”令我感觉不舒服:

117.

F11 坚持利用社区健康服务需要花费太多时间:

118.

F12 我已经习惯了某些原有的不良的行为生活方式，很难改变:

119.

F13坚持利用社区健康服务需要花费太多的钱:

120.

F14我愿意及时发现自己的健康问题:

121.

F15 保持良好的健康状态对我特别重要:

122.

F16我在寻找更多能够促进健康的知识:

123.

F17 我觉得坚持健康生活方式很重要:

124.

F18 我用健康的生活方式来预防脑卒中复发:

125.

F19 为了预防脑卒中复发，我自信能安排时间进行健康的生活方式:

126.

F20我能识别脑卒中的先兆症状: