调查问卷

我已仔细阅读以上内容，知晓研究内容，自愿参加本研究。

患者姓名：

日期：

受访者一般资料调查表

1.年龄（岁）：

①＜45

②45～59

③＞60

2.性别：

①男

②女

3.婚姻状况：

①未婚

②已婚

③离异或丧偶

4.子女个数（个）：

①0

②1

③≥2

5.宗教信仰：

①无

②有

6.居住地：

①城镇

②农村

7.文化程度：

①高中/中专及以下

②大专

③本科及以上

8.职业：

①农民/工人

②职工

③个体户

④其他

10.家庭人均月收入（元）：

①≤3000

②3001～5000

③＞5000

11.疾病相关信息：

（1）卒中类型：

①缺血性脑卒中

②出血性脑卒中

（2）是否首次发生卒中：

①首次发生

②发生两次及以上

（3）自感疾病严重程度：

①轻度

②中度

③重度

（4）是否合并其它慢性病：

①是（___个数）

②否

12.是否经历过抢救：

①是

②否

13.近3年是否目睹过亲属临终经历（直系或三代内旁系血亲)：

①是

②否

慢病患者预立医疗照护计划（ACP）准备度问卷

一、对ACP的态度

	完全不同意	不同意	不确定	同意	完全同意
1.我不相信预立医疗照护计划对我有意义
1.我不相信预立医疗照护计划对我有意义
2.讨论预立医疗照护计划之后，医生可能过早的“放弃治疗”
2.讨论预立医疗照护计划之后，医生可能过早的“放弃治疗”
3.当身患重病或发生可能威胁生命的紧急情况时，再考虑预立医疗照护计划也不迟
3.当身患重病或发生可能威胁生命的紧急情况时，再考虑预立医疗照护计划也不迟
4.参与预立医疗照护计划会让人徒增烦恼
4.参与预立医疗照护计划会让人徒增烦恼
5.参与预立医疗照护计划的谈话会让我心情很沉重
5.参与预立医疗照护计划的谈话会让我心情很沉重
6.我相信命运已经有所安排，而预立医疗照护计划可能会干扰命运的安排
6.我相信命运已经有所安排，而预立医疗照护计划可能会干扰命运的安排
7.一旦说出我对危重期的医疗选择将意味着治疗可能没希望了
7.一旦说出我对危重期的医疗选择将意味着治疗可能没希望了
8.我不希望考虑生命危重时的事情
8.我不希望考虑生命危重时的事情
9.讨论预立医疗照护计划之后，我的生命可能会因此缩短
9.讨论预立医疗照护计划之后，我的生命可能会因此缩短
10.预立医疗照护计划的谈话是不吉利的
10.预立医疗照护计划的谈话是不吉利的

二、参与ACP的信念

	完全不同意	不同意	不确定	同意	完全同意
11.提前说出我想要的预立医疗措施选择能够节省不必要的医疗花费
11.提前说出我想要的预立医疗措施选择能够节省不必要的医疗花费
12.预立医疗照护计划可以节省紧急情况下（例如抢救时）医务人员与家属沟通治疗措施的时间
12.预立医疗照护计划可以节省紧急情况下（例如抢救时）医务人员与家属沟通治疗措施的时间
13.预立医疗照护计划能帮助我提前做好医疗救护愿望的安排
13.预立医疗照护计划能帮助我提前做好医疗救护愿望的安排
14.提前与家人讨论我的医疗选择，可以减轻他们在紧急情况下做决定的压力和负担
14.提前与家人讨论我的医疗选择，可以减轻他们在紧急情况下做决定的压力和负担
15.提前选择我想要的医疗措施能够避免不必要的治疗
15.提前选择我想要的医疗措施能够避免不必要的治疗

三、参与ACP的动机

	完全不同意	不同意	不确定	同意	完全同意
16.做好预立医疗照护计划会使我内心平静踏实
16.做好预立医疗照护计划会使我内心平静踏实
17.我意识到自己可能会因为生重病或受伤而失去做决定的能力
17.我意识到自己可能会因为生重病或受伤而失去做决定的能力
18.预立医疗照护计划让我参与制定医疗决策的过程，我很希望能参与其中
18.预立医疗照护计划让我参与制定医疗决策的过程，我很希望能参与其中
19.我希望尽自己所能为未来做好安排
19.我希望尽自己所能为未来做好安排
20.提前规划危重期医疗措施能让自己在临终阶段保持个人尊严
20.提前规划危重期医疗措施能让自己在临终阶段保持个人尊严
21.预立医疗照护计划让我有机会向家人或医务人员倾诉我对疾病治疗的想法
21.预立医疗照护计划让我有机会向家人或医务人员倾诉我对疾病治疗的想法
22.提前与亲友讨论我在紧急情况下的治疗方式，能够帮助他们为我做出决定
22.提前与亲友讨论我在紧急情况下的治疗方式，能够帮助他们为我做出决定