202605寿宁凤阳

用于乳腺疾病普查（寿宁县用）
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别
女
男
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3.
您的年龄：
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4.
您的民族：
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5.
您的婚姻状况？
已婚
未婚
离异或独居
其他（再婚等）
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6.
您的身高（cm)是多少？ （从90到240）
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7.
您的体重（kg）是多少？ （从20到220）
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8.
您是否吸烟
没有
有
已经戒烟了
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9.
您是否长期饮酒（每天都有饮酒）？
没有
有
10.
您的住址是凤阳镇
凤阳村
福后村
东岭后村
北山村
廷家洋村
刘厝村
基德村
下党村
官田村
官田洋村
天香村
大石村
上大洋村
其他
11.
具体住址：小区/门牌号码
12.
您的身份证号码（选填）：
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13.
您的电话号码：
14.
您的其他联系方式
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15.
您 生过孩子 或者 流产过 吗？
未生育，也未流产过
生育过， 没有流产
生育过，也有流产过
流产过
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19.
您有没有口服雌激素治疗（如调整月经、或生育、或更年期等）
没有
有
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20.
您目前的月经状况如何？
有月经，并且规律
有月经，但不规律
有月经，但不规律 （临近更年期）
已绝经
还没来月经
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22.
您有坚持按时锻炼吗？
几乎没有按时运动
每天运动
每周运动3-4次
每周运动1-2次
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24.
您的家里人有得乳腺癌或卵巢肿瘤吗？
有一位得了乳腺肿瘤
有几位得了乳腺癌
有一位得了卵巢肿瘤
有几位得了卵巢癌
家人有患乳腺，也有患卵巢癌的
都没有
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25.
您最近有参加过“两癌筛查（乳腺癌和宫颈癌）”吗？
不规律的参加过多次，近三年没有
近三年参加了一次，以前没有
参加过多次，包括近三年内
以往参加过（三年以前），近期没有
一次都没参加过
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26.
你有过乳腺方面的问题吗？（如：自己发现/ 体检时发现 / 在医院发现）
没体检过，自己觉得没问题
有体检过，没有发现问题
有乳腺方面问题
没注意
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29.
谢谢您的参与，您或者协助您填写表格的人还有什么要补充、建议或意见的吗？
没有
有
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