丰台妇幼保健院“心灵成长”夏令营报名

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1、姓名
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2、性别
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3、年龄
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4、民族
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5、身份证号
6、就读学校
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7、联系电话一
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联系电话二
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8、家庭住址
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9、健康状况（包括躯体或心理疾病、过敏史、残疾等；为了孩子健康和安全，请家务必长如实填写，如有隐瞒虚报，后果自负）
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10、成长中的重大事件（例如家庭变故、转学、校园霸凌、手术等）
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11、饮食禁忌:
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12、父亲职业：
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母亲职业：
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13、近亲中有无重大心理或精神病史:
无
有（请注明）:
14、是否独生子女:
独生子女
非独生子女（请注明排行）
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15、期待哪方面的提升（可多选）【多选题】
自我了解
自我认同
情绪调节
专注力
意志力
人际交往
时间管理
学习动力
学习效率
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16、报名类别（可多选）【多选题】
成长训练营（院内两天）
研学拓展营（院外三天）
17、其他要说明的问题
问卷星提供技术支持
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