家乡社区照护养老情况调查问卷

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1.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的文化程度：
文盲
小学
初中
高中及以上
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4.
您的婚姻状况：
已婚
离异
丧偶
未婚
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5.
您的居住方式：
与子女同住
与配偶同住
养老院居住
独居
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6.
您的月收入水平（人民币）：
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001元及以上
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7.
您是否患有以下慢性疾病（可多选）：【多选题】
糖尿病
高血压
心脑血管疾病
骨关节疾病
其他慢性病
无慢性病
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8.
您的日常活动能力（饮食、穿衣、洗漱、如厕等）：
完全自理
部分自理（需他人协助）
无法自理（需专人全程照护）
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9.
您的主要照护需求（可多选）：【多选题】
健康监测
慢病管理
康复护理
心理慰藉
生活照料
紧急救援
其他
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10.
您最迫切的照护需求排序（请从第9题中选择3项，按重要性排序）：第1位：______ 第2位：______ 第3位：______
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11.
您日常照护的主要提供者是（可多选）：【多选题】
子女
配偶
保姆/护工
社区照护人员
其他亲属
无固定照护者
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12.
您是否使用过社区养老服务（可多选）：【多选题】
日间照料中心
上门护理
健康讲座
助餐助浴
其他社区服务
未使用过任何社区养老服务
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13.
您获取社区养老服务的主要渠道是（可多选）：【多选题】
社区宣传（公告栏/网格员通知）
亲友推荐
自主查询（社区公众号/政务平台）
其他
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14.
您每月使用社区养老服务的频率：
每周1次及以上
每月2-3次
每月1次
从未使用
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15.
您对现有社区养老服务的整体满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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16.
您对社区养老服务人员的评价（可多选）：【多选题】
专业能力强
服务效率高
服务态度好
专业能力不足
服务效率低
服务态度差
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17.
您认为现有社区养老服务存在的主要问题是（可多选）：【多选题】
服务资源不足
服务项目单一
价格过高
人员专业度不够
宣传不到位
其他
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18.
您希望社区新增哪些养老照护服务？
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19.
您对优化社区养老照护体系有何建议？
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