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妊娠期高血压孕妇心理焦虑现状及其影响因素调查
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尊敬的女士：您好！我们正在进行一项关于妊娠期高血压孕妇身心健康状况的学术研究，旨在了解您的真实感受与需求，以期为您提供更好的支持。本问卷实行匿名填写，所有资料仅用于总体统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。填写大约需要15分钟。您的参与至关重要，感谢您的支持与合作！
*
1.
年龄
≦24
25－29
30－34
≧35
*
2.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
3.
职业
无业/待业
企业职工
事业单位
自由职业
其他
*
4.
家庭月收入（元）
≤3000
3000-6000
6000-10000
＞10000
*
5.
居住地
城市
农村
*
6.
民族
汉族
少数民族
*
7.
孕周
8.
孕次：
产次：
*
*
9.
您是否为初产妇
是
否
*
10.
您是否有高血压家族史
有
无
*
11.
本次孕期血压控制情况
良好
一般
差
*
12.
配偶关心程度
非常关心
较关心
一般
较少关心
不关心
*
13.
家庭支持满意度
非常满意
较满意
一般
较不满意
非常不满意
*
14.
住院期间主要照顾者
配偶
父母
公婆
其它亲属
护工
其它
*
15.
遇到困难时的求助对象
配偶
父母
朋友
医护人员
其它
无
请您仔细阅读每一条，根据您最近一星期 的实际感觉，主要评定项目为所定义 的 症状 出 现 的频度 ， 其标准 为 ：“１”表示没有或很少 有 ；“２”有 时 有 ；“３”大部分 时 间 有 ；“４”是绝大部分 时 间 有 。
*
16.
我觉得比平时容易紧张和焦虑
没有或很少有
绝大部分时间有
*
17.
我无缘无故地感到害怕
没有或很少有
绝大部分时间有
*
18.
我容易心里烦乱或觉得惊恐
没有或很少有
绝大部分时间有
*
19.
我觉得我可能将要发疯
没有或很少有
绝大部分时间有
*
20.
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
没有或很少有
绝大部分时间有
*
21.
我手脚发抖打颤
没有或很少有
绝大部分时间有
*
22.
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
没有或很少有
绝大部分时间有
*
23.
我感觉容易衰弱和疲乏
没有或很少有
绝大部分时间有
*
24.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
没有或很少有
绝大部分时间有
*
25.
我觉得心跳得很快
没有或很少有
绝大部分时间有
*
26.
我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少有
绝大部分时间有
*
27.
我有晕倒发作，或觉得要晕倒
没有或很少有
绝大部分时间有
*
28.
我呼气吸气都感到很容易
没有或很少有
绝大部分时间有
*
29.
我的手脚麻木和刺痛
没有或很少有
绝大部分时间有
*
30.
我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少有
绝大部分时间有
*
31.
我常常要小便
没有或很少有
绝大部分时间有
*
32.
我的手常常是干燥温暖的
没有或很少有
绝大部分时间有
*
33.
我脸红发热
没有或很少有
绝大部分时间有
*
34.
我容易入睡，并且一夜睡得很好
没有或很少有
绝大部分时间有
*
35.
我做恶梦
没有或很少有
绝大部分时间有
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