居民健康需求调查问卷

尊敬的居民朋友：
您好！2026年我区将开展健康服务进社区工作，以社区卫生服务中心为平台，促进各类优质医疗资源下沉社区，使您在“家门口”就能享受便捷、高效、有针对性的健康服务。请您根据自己的健康服务需求填写此表，它将成为我们更好的为居民群众提供健康服务工作的重要依据和参考。谢谢您的支持和合作！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
18-34岁
35岁-54岁
55–64岁
65岁及以上
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3.
您目前的居住状况：
与家人同住
独居
与子女分居，偶尔同住
其他：
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4.
您目前的医疗保障类型（可多选）：
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险（含新农合）
商业医疗保险
无医疗保障
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5.
您目前的身体状况自评：
身体很好，基本无病痛
身体一般，有轻微慢性疾病（如高血压、糖尿病等）
身体较差，有多种慢性疾病，需要长期服药
身体很差，行动不便，需要专人照顾
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6.
您是否患有以下慢性疾病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病（如冠心病、脑梗等）
骨关节疾病（如关节炎、腰腿痛）
呼吸系统疾病（如慢阻肺）
眼部疾病（如白内障、青光眼）
无以上疾病
其他：
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7.
您近期参加过什么类型的体检
单位组织的体检
个人自费体检
社区65岁以上老年人免费体检
其他类型体检
未参加体检
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8.
您未参加体检的原因
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9.
过去一年您因疾病就诊的次数约为
0次
1-3次
4-6次
7次及以上
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10.
当您向医生咨询健康问题时，您更希望的方式是？
面对面门诊沟通
电话/微信一对一沟通
社区集体健康讲座
其他
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11.
您认为目前社区健康服务可能存在的不足之处：【最多选择3项】
距离远
流程复杂
等候时间过长
药品不全
服务时间不合适
其他
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12.
在身体不适时，您习惯上首选哪种方式就医：
社区卫生服务中心/站
市级公立医院
区级公立医院
个体诊所/民营医院
药店购药
不就医
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13.
：您首选就医的医疗机构名称为
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14.
您选择上述医疗机构的主要原因是？（可多选）【多选题】
医疗技术专业，值得信赖
离家近，交通便利
收费合理
服务态度好，沟通亲切
其他：
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15.
您最想了解的健康知识有哪些（）【最多选择3项】
慢性病管理（如高血压、糖尿病、慢阻肺）
合理膳食
科学运动
中医养生
妇幼保健
传染病预防
急救知识
其他
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16.
您希望从哪种渠道获得以上健康知识【最多选择3项】
社区讲座
微信/短视频
宣传册资料
家庭医生一对一
其他
问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与！祝您身体健康，阖家幸福！
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