养老服务中心老人基本信息问卷

A、基本信息

A1. 称呼：（填空题）

A2. 性别：

①男

②女

A3. 年龄区间：

①60-69岁

②70-79岁

③80-89岁

④90岁及以上

A4. 婚姻状况：

①已婚

②丧偶

③未婚

④离异

A5. 子女情况：

①有子女

②无子女

A6. 入住养老院时长：

①1年以内

②1-3年

③3-5年

④5年以上

B、养老院环境与服务体验

B1. 您对养老院的整体居住环境（如房间整洁度、采光通风、无障碍设施等）满意吗？

B2. 护理人员对您的日常照料（如饮食、起居、卫生清洁等）是否及时周到？

B3. 您对养老院的医疗健康服务（如定期体检、慢病管理、紧急救助响应等）评价如何？

10.

B4. 您对养老院的伙食（如口味、种类、软硬度等）是否习惯？

①非常不习惯

②不太习惯

③基本习惯，能适应

④非常习惯，很满意

11.

B5. 当有外部人员（如学生志愿者）来组织活动时，您通常如何得知？

12.

B6. 总体而言，您对自己目前在养老院的整体生活感受如何？

C、生活习惯与娱乐偏好

13.

C1. 您愿意参加养老院组织的集体活动吗？（比如做操、唱歌、做游戏）

14.

C2. 您更喜欢哪种活动方式？

①自己一个人安静地活动

②两种都可以，看情况

③和大家一起热热闹闹地活动

15.

C3. 您平时会主动和其他老人聊天吗？

①几乎不聊天

②很少聊天

③别人找我，我会聊几句

④经常主动找人聊天

16.

C4. 您平时有什么喜欢做的事情？（可多选）【多选题】

17.

C5. 您希望养老院以后多组织什么活动？（可多选）【多选题】

①做操、跳舞等运动类

②唱歌、听戏、看电影等文娱类

③做手工、画画等动手类

④聊天、讲故事、回忆老事情等交流类

⑤包饺子、做点心等生活类

⑥简单小游戏（抛球、套圈等）

⑦其他：

D、健康状况与精神面貌

19.

D2. 日常活动能力：

①完全不能自理

②大部分时候需要帮助

③基本自理，偶尔需要帮助

④完全自理

20.

D3. 近一周睡眠情况：

①经常失眠（睡不着）

②不太容易入睡，易醒

③一般，没啥感觉

④很好，入睡快睡得香

21.

D4. 饮食情况：

①完全不想吃东西

②食欲差，吃得少

③一般，没啥感觉

④食欲好，正常吃饭

22.

D5. 是否感到孤独、无聊：

①总是

②经常

③偶尔

④从不

E、对学生志愿者活动的反馈

25.

E2. 如果有一段时间没有学生来，您会想念或者觉得冷清吗？

①他们不来我还清静些

②不太在意

③偶尔会想起

④会很想念，觉得少了点什么

26.

E3. 您最喜欢学生志愿者带您参与以下哪些活动？（可多选）【多选题】

27.

E4. 您更希望志愿者坐下来陪您做什么？

①搀着我走一走，散散步

②一起看手机/看电视/看照片

③给我讲讲外面/学校里好玩的新鲜事（分享）

④就安安静静听我讲过去的事（倾听）

28.

E5. 您觉得和学生志愿者聊天时，是否存在“说不清楚”或“听不明白”的情况？

①经常存在

②有时存在

③很少存在

④完全没问题

29.

E6. 您觉得来这儿的大学生志愿者，对您说话时的态度怎么样？

①态度一般，像是为了完成任务来的

②有时候急急躁躁的，声音太大/太小

③还不错，规规矩矩的，不烦人

④很有耐心，笑盈盈的，像自家孙儿孙女一样

F、个人与家庭情况

32.

F3. 我经常与其他亲戚（如兄弟姐妹、侄甥等）保持联系（包括探望、电话、视频聊天）。