学前融合教育普特幼儿社会性发展现状调查表
（教师版）

本次问卷立足课题 “双向共生””学前融合教育研究，依据《3-6 岁儿童学习与发展指南》《幼儿园教育指导纲要》及幼儿社会性相关研究文献开展调研。旨在客观摸清本园普通幼儿、特殊需要幼儿社会性发展真实水平，精准梳理普特幼儿交往现存问题与发展需求，为后续定制个性化社会性支持方案、构建本土化共生培养机制、落地融合教育实践路径提供实证数据支撑问卷数据仅用于课题科研，严格保密。

填写说明

1.本表一表通用普通幼儿、特殊需要幼儿，每名幼儿单独填写 1 份，由融合班级带班教师填写；

2.依据幼儿近 3个月在幼儿园融合一日活动中的真实表现综合评定评定；

3.普通幼儿填写维度（一至七、十）；特需幼儿填写维度（一至九）；

4.量表选项统一为：1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 比较符合 4 = 完全符合，在对应方框打√。

一、基本信息

1. 幼儿姓名

2.性别

男

女

出生日期



4.所在幼儿园

班级

5.幼儿类型

普通幼儿

特需幼儿（请填写类型）

6.本班特需幼儿人数

7.本班普通幼儿人数

8.师幼相处时长

不足3个月

3-6个月

6个月-1年

1年以上

第二部分：社会性发展核心评估量表

维度一：交往动机与发起能力（1-5）

1.愿意与人交往，喜欢与同伴一起活动，极少独处角落

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

2.能主动发起游戏邀约，也会友好回应同伴的交往邀请

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

3.积极参与合作、角色扮演等各类游戏，遵守基本游戏规则

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

4.游戏或活动发生变动时，可以快速适应并调整状态

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

5.每日有较长时间与同伴互动，有相对固定的玩伴，能持续多日结伴玩耍

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

维度二：沟通与表达技巧（6-9）

6.能用语言、动作、表情等多元方式表达自身需求想法

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

7.能听懂同伴或老师日常对话并做出恰当应答

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

8.同伴交流时能轮流发言，不随意打断他人讲话

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

9.在沟通不畅时愿意尝试换一种方式表达

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

维度三：情绪管理与冲突处理（10-13）

10.与同伴发生矛盾分歧时，能用语言表达内心感受，接受协商、分享等解决方式

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

11.能够识别基本情绪（高兴、难过、生气、害怕等）

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

12.受挫、受批评、需求未满足时，情绪基本可控，可较快平复

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

13.出现负面情绪，在教师引导下，愿意倾诉，减少无理哭闹宣泄

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

维度四：亲社会与互助行为（14-18）

14.会主动帮助遇到困难的同伴（捡物、安慰、协助等)

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

15.得到同伴帮助后，接纳好意并表达感谢

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

16.在合作游戏中，认真完成自身分工任务

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

17.能察觉同伴的情绪变化与难处，并做出安慰、陪伴等适宜行为

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

18.懂得换位思考，交往、分享时能顾及同伴的感受与需求

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

维度五：规则意识与集体适应（19-22）

19.自觉遵守排队、收玩具、安静倾听等班级常规

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

20.听从教师指令，顺利完成活动转换、集体集合等环节

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

21.遵守不同场景的行为规范，不推搡打闹、不破坏公物与他人物品

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

22.面对座位、活动流程等环境变化，适应状态良好

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

维度六：自我认知、自信与集体归属感（23-27）

23.清楚自己的姓名、年龄、喜好与特长，也认识身边同伴

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

24.敢于在集体面前发言、展示作品或表演，不胆怯退缩

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

25.愿意尝试有挑战的活动，失败后愿意再次努力

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

26.对班级有归属感，有集体荣誉感

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

27.能说出主要家庭成员及其与自己的关系

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

维度七：社交礼仪与角色认知（28-30）

28.熟练使用 “你好、谢谢、对不起、再见” 等礼貌用语

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

29.主动与人打招呼，遵守基础社交礼仪

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

30.能区分老师、家长、同伴等不同社会角色，并用不同方式相处

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

维度八：辅助支持下的社会性表现（特需幼儿填写 A1-A3）

A1.借助图卡、流程提图等示，可完成轮流、等待等社交任务

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

A2.在教师口头或肢体提示下，主动发起同伴互动

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

A3.在固定同伴陪伴引导后，参与集体活动的主动性明显提高

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

维度九：特殊行为特征与融合参与（特需幼儿填写 A4-A7）

A4.存在重复性、刻板行为或言语（如转圈、摇晃、重复说同一句话）等行为

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

A5.对声光、触感等感官刺激出现过度回避或过激反应

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

A6.情绪崩溃哭闹、打滚、尖叫，15 分钟内难以自主平复

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

A7.在集体活动中，因行为或沟通差异被同伴回避或拒绝的频率较高

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

维度十：对特需同伴的接纳包容（普通幼儿填写B1-B5）

B1.能够发现班级特需同伴在行为、表达上的个体差异

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

B2.主动邀约特需同伴共同游戏、活动

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

B3.当特需同伴突发异常行为（尖叫、推搡）时，不嘲笑、不排挤

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

B4.教师引导下，愿意协助特需幼儿完成简单日常任务（如帮忙拿水杯、带路）

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

B5.能与特需同伴友好相处，展现出耐心、包容、责任感等品质，无歧视孤立行为

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

B6.与特需同伴相处后，表现出更强的责任感和助人意愿

	1 完全不符合	2 不太符合	3 比较符合	4 完全符合	备注

第三部分：教师开放式观察记录

1.您认为该幼儿目前待提升的社会性品质是什么？

2.（特需幼儿填写）您认为该幼儿在融合教育情境中，社会性发展最突出的表现是什么？

3.（普通幼儿填写）在与特需同伴的日常相处中，该幼儿是否展现出新的社会性品质？请勾选并附具体事例：【多选题】

问卷星提供技术支持

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