减脂初诊调查问卷

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1. 你的性别？
男
女
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2.你的身高（cm）？
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3.你当前的体重（kg）多少？
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4.成年后最低体重是多少（kg）？
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5.当前目标体重是多少（kg）？
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6.请问是从几岁开始发胖？
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7.直系亲属有无发胖？
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8.是否饮酒？频率如何？
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9.日常饮食习惯？如早餐：稀饭+包子，午餐：炒菜+饭，晚餐：面条
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10.日常下厨方式？如：自己做饭、外卖、食堂
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11.是否经常熬夜（每周几次23：00以后睡）？
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12.有无吃宵夜习惯？（每周几次以上21:00以后进食）
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13.发胖原因：【多选题】
怀孕
生病
家族遗传
其他：饮食不规律、应酬多、代谢降低
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14.使用过哪些减肥方法？【多选题】
节食
吃减肥药
司美格鲁肽
喝减肥茶或排毒等腹泻法
吃蛋白质或粗纤维等填充法
运动减肥法
仪器减肥法
按摩、点穴、拔罐、针灸、埋线等变相节食法
抽脂等手术减肥法
胃切除术
其他减肥法
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15.当前身体状态，请勾选你已经出现的症状【多选题】
容易犯困/嗜睡
腹部肥胖
孕期多饮多食多尿
多饮多食多尿
月经不规则
月经量过多或过少
行动迟缓
关节疼痛
心悸发慌
呼吸粗重
睡觉打鼾
怕热
胸闷心慌心痛
头晕头痛
下肢浮肿
胆结石
高血压
高血脂
脂肪肝
糖尿病
低血糖
甲亢
甲减
痛风
贫血
胃炎
其他
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16.可接受的减脂形式排序

【排序题】
  • 自己做饭
  • 运动
  • 早睡
  • 不节食不运动借助营养工具
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17.对中医调理体质改善代谢的态度
可接受
没有特别看法
不接受
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