普通人群肺部疾病调查问卷【补充】

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1.
参与日期
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄段：
18~29
30~39
40~49
50~59
60~69
70-79
80-89
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4.
您的身高（m）
*
5.
您的体重（kg）
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6.
您的文化程度是
小学及以下
初中
高中
中专
大专
大学
研究生以上
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7.
您的户籍是
农村
城市
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8.
是否吸烟
无吸烟史
吸烟
已戒烟
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9.
平时工作生活是否接触烟尘
是
否
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10.
工作生活环境是否潮湿
是
否
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11.
父母亲肺部疾病/症状和其他相关疾病调查【多选题】
肺结核
哮喘/过敏性哮喘
鼻窦炎/过敏性鼻炎
肺癌
间质性肺病
慢性支气管炎
肺气肿
慢阻肺
肺炎
尘肺病
经常咳嗽，气喘，有咳血，未确诊
无
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12.
兄弟姐妹中有没有人患以下肺病或呼吸道症状？【多选题】
肺结核
哮喘/过敏性哮喘
鼻窦炎/过敏性鼻炎
间质性肺病
肺癌
慢性支气管炎
肺气肿
慢阻肺
肺炎
尘肺病
有经常咳嗽，气喘，胸闷，咳血等，未确诊
无
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13.
儿子/女儿有无以下肺部疾病或呼吸道症状【多选题】
肺结核
哮喘/过敏性哮喘
鼻窦炎/过敏性鼻炎
间质性肺病
肺癌
慢性支气管炎
肺气肿
慢阻肺
肺炎
尘肺病
经常咳嗽，气喘，胸闷，咳血，未确诊
无
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