数据收集

*
1.
姓名:
2.
病历号
*
3.
入院时间
*
4.
出院时间
*
5.
您的性别:
6.
年龄
7.
身高
8.
体重
9.
住院总费用
*
10.
既往病史【多选题】
抑郁药服用史
吸烟史
饮酒史
其他
*
11.
既往病史【多选题】
糖尿病
高血压
肝硬化
胆囊结石
胆囊炎
其它
*
12.
治疗史【多选题】
ERCP
PTCD/PTGD
体外碎石
利胆药
其它
*
13.
治疗史【多选题】
ERCP
PTCD/PTGD
胆道手术史
体外碎石
利胆药
其它
*
14.
临床症状【多选题】
腹痛(具体位置)
黄疸
发热
夏克三联征
恶心
呕吐
腹胀
皮肤瘙痒
急性胰腺炎
其他
*
15.
结石情况【多选题】
结石位置/分布范围
结石大小(最大)
*
16.
影像合并情况【多选题】
肝叶萎缩
胆管扩张
腹水(程度)
肝硬化(程度)
选项5
17.
手术日期
18.
手术具体术式
19.
具体切除范围
20.
手术用时
21.
肝门阻断时间
22.
术中出血量
23.
有无输血
24.
拔出腹腔引流管时间
25.
拔出T管时间
26.
术后药物使用情况【多选题】
抗炎药
止血药
利胆药
*
27.
术后并发症【多选题】
感染
出血
胆漏
肝衰竭
其它
28.
第1次术后结石残留情况
29.
病理结果
*
30.
二次手术(时间)【多选题】
31.
二次手术方式
32.
第2次结石残留情况
33.
三次手术时间
34.
最终结石残留情况
问卷星提供技术支持
举报