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1.
姓名:
2.
病历号
*
3.
入院时间
*
4.
出院时间
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5.
您的性别:
男
女
6.
年龄
7.
身高
8.
体重
9.
住院总费用
*
10.
既往病史
【多选题】
抑郁药服用史
吸烟史
饮酒史
其他
*
11.
既往病史
【多选题】
糖尿病
高血压
肝硬化
胆囊结石
胆囊炎
其它
*
12.
治疗史
【多选题】
ERCP
PTCD/PTGD
体外碎石
利胆药
其它
*
13.
治疗史
【多选题】
ERCP
PTCD/PTGD
胆道手术史
体外碎石
利胆药
其它
*
14.
临床症状
【多选题】
腹痛(具体位置)
黄疸
发热
夏克三联征
恶心
呕吐
腹胀
皮肤瘙痒
急性胰腺炎
其他
*
15.
结石情况
【多选题】
结石位置/分布范围
结石大小(最大)
*
16.
影像合并情况
【多选题】
肝叶萎缩
胆管扩张
腹水(程度)
肝硬化(程度)
选项5
17.
手术日期
18.
手术具体术式
19.
具体切除范围
20.
手术用时
21.
肝门阻断时间
22.
术中出血量
23.
有无输血
24.
拔出腹腔引流管时间
25.
拔出T管时间
26.
术后药物使用情况
【多选题】
抗炎药
止血药
利胆药
*
27.
术后并发症
【多选题】
感染
出血
胆漏
肝衰竭
其它
28.
第1次术后结石残留情况
29.
病理结果
*
30.
二次手术(时间)
【多选题】
是
否
31.
二次手术方式
32.
第2次结石残留情况
33.
三次手术时间
34.
最终结石残留情况
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