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老年人口腔衰弱现状及影响因素的研究
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亲爱的的叔叔/阿姨：
您好！我们正在开展一项关于老年人（大于或等于60岁）口腔衰弱现状及影响因素的研究。本问卷旨在了解您的健康状况，所有信息仅用于学术研究，将严格保密，您的回答对我们至关重要。请根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
*
1.
您的年龄？
请选择
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-80岁
80岁及以上
*
2.
您的性别？
男
女
*
3.
您的身高（米）？
请输入数字，单位为米。
*
4.
您的体重（公斤）？
请输入数字，单位为公斤。
*
5.
您的文化程度？
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
6.
目前的居住状况
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
与父母同住
其他
*
7.
拥有的医疗保险类型
【多选题】
职工医保
居民医保
新农合
其他
*
8.
主要经济来源
【多选题】
工资收入
退休金
家庭支持
政府补助
其他
*
9.
您是否抽烟？
从不
偶尔
经常
*
10.
您是否饮酒？
从不
偶尔
经常
*
11.
您的日常饮食更偏向于？
清淡均衡
高糖（甜食，甜饮为主）
重油重盐（油炸，腌制为主）
软面少渣（粥，软面为主）
*
12.
您是否患有慢性疾病？几种？
无慢性病
1～3种
4～5种
5种以上
*
13.
您是否有经常服用的药物？几种？
无
1～3种
4～5种
5种以上
*
14.
与6个月前相比，您在吃坚硬的食物时有任何困难吗？
是2
否0
*
15.
您最近喝茶或喝汤是否会出现呛咳？
是2
否0
*
16.
您是否使用义齿？
是2
否0
*
17.
您是否经常感到口腔干燥？
是1
否0
*
18.
过去一年内，您的外出频率是否减少？
是1
否0
*
19.
您是否能够咀嚼硬的食物，如墨鱼干或萝卜泡菜？
是0
否1
*
20.
您是否每天至少刷牙2次？
是0
否1
*
21.
您是否每年至少看一次牙医？
是0
否1
*
22.
过去三个月内有没有因为食欲不振，消化问题，咀嚼或吞咽困难而减少食量？
食量严重减少
食量中度减少
食量没有减少
*
23.
过去三个月内体重下降的情况
体重下降大于3kg
不知道
体重下降1~3kg
体重没有下降
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24.
活动能力
需要长期卧床或坐轮椅
可以下床或离开轮椅
可以外出
*
25.
过去三个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病？
有
无
*
26.
精神心理状态
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
没有精神心理问题
评价对象得分
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老年人口腔衰弱现状及影响因素的研究
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