🧾 冬季老年人室内环境与健康调查问卷

编号:*
填写时间:*
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Q1.此时生理指标
高血压:
低血压:
心率:
体温:
一、冬季着装与室内环境
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Q2. 您此时穿着衣服情况(可多选,一定要详细)【多选题】
保暖衣
薄毛衣
厚毛衣或抓绒上衣
棉马甲背心
羽绒马甲背心
棉袄
大衣
羽绒服
保暖裤
短裤
单层长裤
加绒/厚长裤
棉裤
羽绒裤
普通棉袜
厚袜/羊毛袜
塑料拖鞋
棉拖鞋
单鞋
运动鞋
棉鞋
靴子
其他,请写明:
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Q3. 您此时的冷热感受?
稍凉
适中
稍暖
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Q4. 您此时的潮湿感受?
很干燥
干燥
稍微干燥
适中
稍微潮湿
潮湿
很潮湿
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Q5. 您认为此时环境的舒适程度?
非常舒适
舒适
稍舒适
稍不舒适
不舒适
非常不舒适
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Q6. 此时您房间的环境调节措施有哪些?(可多选)【多选题】
开着窗户
开着门
地暖已开启
暖气已开启
正在运行空调制热
正在使用电暖器
正在烧炉子取暖
正在烧炕取暖
正在运行燃气壁挂炉取暖
正在运行加湿器
使用暖手宝或热水袋取暖
以上都没有
其他,请写明:
Q7. 您想进一步怎么调节当前的房间环境呢?(完成Q7-1到Q7-6)
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Q7-1. 对于暖气 /地暖/空调/电暖器/燃气壁挂炉 

调高温度
调低温度
关闭
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Q7-2. 对于门窗调节

关窗
关门
开窗
开门
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Q7-3. 对于烧炉子取暖/烧炕取暖

加火
减火
灭火
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Q7-4. 服装调节或者被褥上的调整

【多选题】
增加衣物
减少衣物
在被窝取暖
添加被子
减少被子
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Q7-5. 对于热水袋或者暖手宝

使用
不再使用
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Q7-6. 对于加湿器

调高湿度
调低湿度
关闭
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Q8. 通过上述方式,您认为自己把当前环境调整到舒适的把握有多大?
没有把握(0%)
把握不大(25%)
中等把握(50%)
比较有把握(75%)
很有把握(100%)
二、情绪与心理感受评估
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Q9.请评估此时您出现以下心理感受的程度。

没有轻微中等明显很强
开心或精气神足
开心或精气神足
放松或平静
放松或平静
烦躁或焦虑
烦躁或焦虑
情绪低落及难过
情绪低落及难过
注意力难以集中
注意力难以集中
疲劳程度
疲劳程度
三、身体健康症状评估
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Q10.请评估此时您出现以下心理感受的程度。

没有轻微中等明显很严重
疲劳感
疲劳感
头晕/眩晕
头晕/眩晕
关节疼痛/僵硬
关节疼痛/僵硬
呼吸困难
呼吸困难
咽喉痛
咽喉痛
咳嗽
咳嗽
发热
发热
感冒
感冒
心慌
心慌
胸闷
胸闷
腰背疼痛
腰背疼痛
皮肤干燥/瘙痒
皮肤干燥/瘙痒
四肢发凉
四肢发凉
四、睡眠质量评估
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Q11. 昨夜,您几点关灯准备睡觉?
20:00以前
20:00–22:00
22:00–24:00
24:00以后
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Q12. 昨夜,您花了多少时间入睡?
少于15分钟
15到30分钟
30到60分钟
超过60分钟
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Q13. 昨晚,您醒来几次?
0次
1次
2次
≥3次
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Q14. 昨晚,您清醒的总时长(不含起夜上厕所)是多长?
≤15分钟
16–30分钟
31–60分钟
>60分钟
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Q15. 昨晚,您的总睡眠时长(不含清醒)?
<5小时
5–6小时
6–7小时
7–8小时
>8小时
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Q16. 昨晚,您因为什么情况而夜间醒来?(可多选)【多选题】
太热
太冷
太干
太潮
噪声
光线
咳嗽/憋气/鼻塞
疼痛
需要起夜上厕所
过去一周没有夜间醒来
其他:
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Q17. 昨夜,睡觉时您使用的保暖措施有哪些?(可多选)
加厚被子
睡觉时加穿衣物(如保暖内衣、袜子)
电热毯
热水袋/暖手宝
额外使用电暖器
过去一周未使用额外保暖措施
其他:
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Q18. 您认为昨夜的睡眠质量如何?
非常差
较差
一般
较好
非常好
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Q19. 今早,您的起床困难程度?
没有
轻微
中等
明显
很严重
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