| 从不 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 1.我家没有足够的钱买衣服。 |
1.我家没有足够的钱买衣服。 | | | | | |
| 2.我家没有稳定的经济,经常搬家。 |
2.我家没有稳定的经济,经常搬家。 | | | | | |
| 3.我的家中有人存在暴力倾向,让我恐惧害怕。 |
3.我的家中有人存在暴力倾向,让我恐惧害怕。 | | | | | |
| 4.我的家中有人存在精神异常,并对我造成影响。 |
4.我的家中有人存在精神异常,并对我造成影响。 | | | | | |
| 5.我的家中有人存在酗酒、赌博、吸毒等不良行为,对我造成伤害。 |
5.我的家中有人存在酗酒、赌博、吸毒等不良行为,对我造成伤害。 | | | | | |
| 6.我的家人曾遭受一些事件的影响,使家庭深陷困境。如:家人入狱、重大疾病、失业、自然灾害(洪 |
6.我的家人曾遭受一些事件的影响,使家庭深陷困境。如:家人入狱、重大疾病、失业、自然灾害(洪 | | | | | |
| 水、地震)等。 |
水、地震)等。 | | | | | |
| 7.我的家人或亲近伙伴的突然走失或离世,或我心爱的物品丢失,让我十分无助和痛苦。(包括家人、宠 |
7.我的家人或亲近伙伴的突然走失或离世,或我心爱的物品丢失,让我十分无助和痛苦。(包括家人、宠 | | | | | |
| 物等)。 |
物等)。 | | | | | |
| 8.*我的父母理解我、尊重我,我们能在轻松愉悦的环境下交流。 |
8.*我的父母理解我、尊重我,我们能在轻松愉悦的环境下交流。 | | | | | |
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| 从不 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 |
|---|
| 9.我宁可上网或者与别人聊天也不喜欢与父母谈心。 |
9.我宁可上网或者与别人聊天也不喜欢与父母谈心。 | | | | | |
| 10.*我的父亲和母亲可以和谐相处。 |
10.*我的父亲和母亲可以和谐相处。 | | | | | |
| 11.*父母可以及时发现我的烦恼,安慰并鼓励我。 |
11.*父母可以及时发现我的烦恼,安慰并鼓励我。 | | | | | |
| 12.父母总是忙于自己的事情,没时间理会我。 |
12.父母总是忙于自己的事情,没时间理会我。 | | | | | |
| 13.*当我做事情取得成功时,父母很为我骄傲。 |
13.*当我做事情取得成功时,父母很为我骄傲。 | | | | | |
| 14.我见过大人在家中互相喊叫、吼骂、争执,甚至动手,使我受到惊吓。 |
14.我见过大人在家中互相喊叫、吼骂、争执,甚至动手,使我受到惊吓。 | | | | | |
| 15.我觉得父母喜欢把我跟别人比,让我很困扰。 |
15.我觉得父母喜欢把我跟别人比,让我很困扰。 | | | | | |
| 16.父母对待我的方式让我很难堪。 |
16.父母对待我的方式让我很难堪。 | | | | | |
| 17.因为害怕我会出现意外,父母不允许我做一些其他孩子可以做的事情。 |
17.因为害怕我会出现意外,父母不允许我做一些其他孩子可以做的事情。 | | | | | |
| 18.父母对我该做什么或不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。 |
18.父母对我该做什么或不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。 | | | | | |
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| 从不 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 |
|---|
| 19.父母用手或其他工具打过我。 |
19.父母用手或其他工具打过我。 | | | | | |
| 20.父母对我大声呵斥,叫我滚出去,或把我锁在屋内(外)。 |
20.父母对我大声呵斥,叫我滚出去,或把我锁在屋内(外)。 | | | | | |
| 21.*我们学校提供了安全的饮用水或营养餐。 |
21.*我们学校提供了安全的饮用水或营养餐。 | | | | | |
| 22.*我认为我们学校的环境设施较为完善且安全,如:操场、卫生间、教室内课桌椅和灯光等。 |
22.*我认为我们学校的环境设施较为完善且安全,如:操场、卫生间、教室内课桌椅和灯光等。 | | | | | |
| 23.*学校有医务室及心理咨询室,当我出现健康问题时,能给我提供及时的帮助。 |
23.*学校有医务室及心理咨询室,当我出现健康问题时,能给我提供及时的帮助。 | | | | | |
| 24.*学校定期开展健康教育活动,普及安全知识、疾病预防知识等。 |
24.*学校定期开展健康教育活动,普及安全知识、疾病预防知识等。 | | | | | |
| 25.*我觉得我是这个学校的一分子,我以我的学校为荣。 |
25.*我觉得我是这个学校的一分子,我以我的学校为荣。 | | | | | |
| 26.*我觉得学校和家庭沟通渠道畅通。 |
26.*我觉得学校和家庭沟通渠道畅通。 | | | | | |
| 27.*总的来说,我很满意自己和老师的关系。 |
27.*总的来说,我很满意自己和老师的关系。 | | | | | |
| 28.*我的老师很值得我信任,我愿意把心里话告诉他(她)。 |
28.*我的老师很值得我信任,我愿意把心里话告诉他(她)。 | | | | | |
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| 从不 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 |
|---|
| 29.*在我难过或委屈的时候,老师会关心我。 |
29.*在我难过或委屈的时候,老师会关心我。 | | | | | |
| 30.*班级里有困难的同学会得到别人的关心和帮助。 |
30.*班级里有困难的同学会得到别人的关心和帮助。 | | | | | |
| 31.我们班同学之间竞争激烈。 |
31.我们班同学之间竞争激烈。 | | | | | |
| 32.我担心自己成绩太差,同学会笑话我,不和我玩。 |
32.我担心自己成绩太差,同学会笑话我,不和我玩。 | | | | | |
| 33.我感觉到作业和考试太多、太难,应付不来。 |
33.我感觉到作业和考试太多、太难,应付不来。 | | | | | |
| 34.我对自己的考试成绩不满意。 |
34.我对自己的考试成绩不满意。 | | | | | |
| 35.老师把成绩的高低作为衡量学生的优劣与奖惩学生的尺度。 |
35.老师把成绩的高低作为衡量学生的优劣与奖惩学生的尺度。 | | | | | |
| 36.*我很信任我的朋友,当我遇到困难时,可以依靠他们。 |
36.*我很信任我的朋友,当我遇到困难时,可以依靠他们。 | | | | | |
| 37.我的同伴中,有人散布关于我的一些谣言,我感到被孤立、被排挤。 |
37.我的同伴中,有人散布关于我的一些谣言,我感到被孤立、被排挤。 | | | | | |
| 38.我和我的朋友(同性或异性)经常发生矛盾,我很难过。 |
38.我和我的朋友(同性或异性)经常发生矛盾,我很难过。 | | | | | |
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| 从不 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 39.我的同伴中,有人给我起难听的外号、骂我、取笑我、讽刺我。 |
39.我的同伴中,有人给我起难听的外号、骂我、取笑我、讽刺我。 | | | | | |
| 40.我的同伴中,有人打、踢、推、撞或者威胁我。 |
40.我的同伴中,有人打、踢、推、撞或者威胁我。 | | | | | |
| 41.我的好朋友曾经出现过以下一个或多个问题行为:打架斗殴、吸烟、喝酒、沉迷网络、考试作弊、逃 |
41.我的好朋友曾经出现过以下一个或多个问题行为:打架斗殴、吸烟、喝酒、沉迷网络、考试作弊、逃 | | | | | |
| 学、偷东西或受到学校处分。 |
学、偷东西或受到学校处分。 | | | | | |
| 42.*我所在的小区是安全的。(安全是指没有发生过以下事件:如盗抢、暴力事件、动物咬伤、火灾、燃气 |
42.*我所在的小区是安全的。(安全是指没有发生过以下事件:如盗抢、暴力事件、动物咬伤、火灾、燃气 | | | | | |
| 事故、公共设施与设备事故等) |
事故、公共设施与设备事故等) | | | | | |
| 43.*我所在的小区公共设施完善。(绿化好、健身器材完备、安全指示标识齐全醒目、有合理的紧急避险场 |
43.*我所在的小区公共设施完善。(绿化好、健身器材完备、安全指示标识齐全醒目、有合理的紧急避险场 | | | | | |
| 所等)。 |
所等)。 | | | | | |
| 44.*我所在的小区会定期开展文娱类和宣教类活动,并能提供令人满意的公共服务。 |
44.*我所在的小区会定期开展文娱类和宣教类活动,并能提供令人满意的公共服务。 | | | | | |
| 45.*当我遇到困难向邻居求助时,会得到及时的帮助。 |
45.*当我遇到困难向邻居求助时,会得到及时的帮助。 | | | | | |
| 46.有人曾经在网上取笑我、传播关于我的不实言论甚至威胁恐吓我,使我备受困扰。 |
46.有人曾经在网上取笑我、传播关于我的不实言论甚至威胁恐吓我,使我备受困扰。 | | | | | |
| 47.*我认为我的健康状况良好。 |
47.*我认为我的健康状况良好。 | | | | | |
| 48.我曾经被医疗机构诊断患有严重疾病,如肿瘤、严重外伤、抑郁症等。 |
48.我曾经被医疗机构诊断患有严重疾病,如肿瘤、严重外伤、抑郁症等。 | | | | | |
| 49.有人曾触摸我的隐私部位,甚至做出伤害我的事情。 |
49.有人曾触摸我的隐私部位,甚至做出伤害我的事情。 | | | | | |
| 50.在日常生活中,我曾目睹过暴力事件的发生。 |
50.在日常生活中,我曾目睹过暴力事件的发生。 | | | | | |