宝鸡高新第三小学六年级学生心理状态他评问卷
问卷说明
适用对象：
六年级学生家长
评估周期：
开学1个月以来
填写时长：3–5分钟
保密说明：本问卷仅用于学生心理健康筛查与支持，
严格保密不记入学籍档案。
为全面、细致了解孩子开学一个月以来的
心理状态与居家行为表现
，帮助学校与班级更精准把握成长需求，开展本次他评问卷。
本次评估
“无对错、无好坏”
，请以日常客观行为观察为依据如实填写。可多选，并在备注栏简要记录时间、场景与具体表现，便于家校协同分析与跟进。
孩子的心理健康需要家庭与学校携手守护，感谢您的认真配合！
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宝鸡高新第三小学六年级学生心理状态他评问卷
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1.
学生姓名：
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2.
学生性别：
男
女
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3.
学生所在班级
请选择
61
62
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68
69
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4.
填写人
孩子妈妈
孩子爸爸
其他监护人
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5.
情绪状态
【多选题】
心情愉悦，常主动分享校园事，对学习和活动有兴趣
偶尔烦躁（被批评、闹矛盾后不开心，10分钟内可平复）
持续低落（经常闷闷不乐、少言寡语，持续超过1周）
过度焦虑（频繁说紧张、压力大，总担心做不好，易哭泣）
易暴怒（因小事摔东西、大喊，难以安抚）
备注
*
6.
学习行为
【多选题】
能按时完成作业，课堂专注，主动参与集体活动
课堂偶尔走神、有小动作（玩橡皮、小声说话，不影响秩序）
学习懈怠（频繁拖欠作业，上课睡觉、不听讲，影响课堂）
逃避学习（独处变多，刻意逃避作业、考试、提问）
过度追求完美（因错题哭闹，反复修改至深夜，影响睡眠）
备注:
*
7.
睡眠与饮食
【多选题】
睡眠规律，入睡顺利，睡眠充足，无夜间惊醒
偶尔失眠/嗜睡（1–2次入睡难、早醒，白天偶尔犯困）
长期失眠/嗜睡（每周≥3次入睡难、易醒，白天频繁打瞌睡影响听课）
饮食正常，饭量稳定，不挑食
饮食异常（突然拒食、饭量骤减，或暴饮暴食、无节制）
备注
*
8.
人际交往
【
最少
选择1项】
人际交往
乐于交往，能友好合作、分享，主动参与集体活动
偶尔闹矛盾，自我调节或经引导后能和好
回避交流（独自久坐，不参与课间，几乎没有好友）
过度依赖他人（只黏某位老师/同学，分离易崩溃）
攻击性行为（频繁口角、推搡，难劝解、易失控）
备注:
*
9.
适应与抗压能力
【多选题】
适应学校节奏，情绪波动小，能快速调整
对变化敏感（调座位、换组等，情绪受影响超1天）
无法接受变化（换老师、换环境，超1周仍不适应）
回避校园（找借口迟到、早退，不愿进教室/上学）
被同学孤立（无人愿意组队、玩耍，持续1周以上）
备注:
*
10.
重大事件与压力影响（近1个月）
【多选题】
无明显重大事件，情绪行为稳定
面临学业压力（成绩下滑、被严厉批评）
家庭变故（吵架、离异、搬家、亲人离世等），2周内平复
家庭变故后，情绪低落超2周，伴随走神、沉默等异常
遭遇校园矛盾（嘲笑、排挤、欺凌），明显抵触上学
备注:
*
11.
自我认知与风险行为 ⭐
【多选题】
能客观评价自己，有不足愿意主动改进
偶尔沉迷，提醒后能停止
持续自我贬低（常说“我笨”“我不行”，拒绝新任务）
轻微自伤/抽动（咬手、掐胳膊无伤痕;频繁眨眼、耸肩）
明显自伤行为（撞头、用尖锐物划皮肤，有可见伤痕）
备注
*
12.
网络与电子产品使用
使用规律，时长可控，不影响学习睡眠
偶尔沉迷，提醒后能停止
频繁沉迷，拖延作业、压缩睡眠
因上网与家人激烈冲突
备注:
*
13.
综合评估总结
状态良好：无明显异常，情绪、学习、交往均正常
需日常关注：1–2项轻微异常，家校鼓励引导即可改善
需心理干预：多项异常且持续超2周，影响学习生活，建议联系心理老师
高危状态：出现自伤、拒学、严重情绪崩溃等，请立即联系学校心理老师
14.
感谢您认真完成问卷必答题，如果您有特别的感受和反馈请留言，谢谢！
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