社区2型糖尿病患者足部自我管理调查问卷

知情同意
第一部分 基本情况
*
1. 性别【单选】
A. 男
B. 女
*
2. 年龄【单选】
A. ＜60岁
B. 60～69岁
C. ≥70岁
*
3. 文化程度【单选】
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中及以上
*
4. 糖尿病病程【单选】
A. ＜5年
B. 5～9年
C. ≥10年
*
5. 最近一次糖化血红蛋白【单选】
A. ＜7%
B. 7%～9%
C. ＞9%
D. 不清楚
*
6. 脚有没有麻木或感觉变差【单选】
A. 有
B. 无
*
7. 是否接受过足部护理教育【单选】
A. 是
B. 否
*
8. 居住方式【单选】
A. 独居
B. 与家人同住
*
9. 主要照顾您的人【单选】
A. 无
B. 配偶
C. 子女
D. 其他
第二部分 平时足部管理情况
*
说明：请想最近1个月的情况，每题选一个。以下16题选项均为：
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
11. 我按医生要求测血糖。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
12. 我按医生要求吃药或打胰岛素。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
13. 我定期复查血糖、血脂、血压。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
14. 我会注意脚有没有麻木、刺痛、发凉。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
15. 脚有伤口、水疱、红肿时，我会告诉医生或护士。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
16. 我会尽量把血糖控制平稳。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
17. 我吃饭定时定量，少吃甜食和油腻食物。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
18. 我每周做适量运动，并注意保护脚。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
19. 我不吸烟，或尽量远离烟。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
20. 我在家也不赤脚走路。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
21. 我不用热水袋、暖宝宝直接暖脚。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
22. 穿鞋前我会看鞋里有没有石子等异物。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
23. 我每天检查双脚，包括脚趾缝和脚底。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
24. 我穿合脚、软底的鞋和吸汗棉袜。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
25. 我每天洗脚后擦干脚趾缝，干燥处涂润肤霜，趾缝不涂。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
*
26. 我不自己剪鸡眼、胼胝或处理脚上伤口。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 总是
第三部分 管理糖尿病的信心
*
说明：您有多大把握做到下面的事？以下26题选项均为：【多选题】
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
27. 我能定时定量吃饭。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
28. 我能少吃甜食、少喝含糖饮料。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
29. 我能少吃油炸和肥肉。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
30. 我能多吃蔬菜，合理吃主食。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
31. 聚餐或在外吃饭时，我也能控制饮食。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
32. 我能每周至少运动3次，每次20～30分钟。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
33. 我能选不伤脚的运动，如散步。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
34. 我能坚持运动，不轻易放弃。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
35. 运动时我能穿合适的鞋袜。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
36. 我能按时吃药或打胰岛素。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
37. 我不会自己随便停药、减药或换药。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
38. 我能记住吃药或打针时间，不漏。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
39. 不舒服时，我先问医生再调整用药。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
40. 我能按医生建议定期测血糖。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
41. 我能正确使用血糖仪并记录。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
42. 我能根据血糖结果，在医生指导下调整饮食和运动。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
43. 我能定期复查糖化血红蛋白。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
44. 血糖不正常时，我能及时告诉医生或护士。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
45. 我能每天检查双脚。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
46. 我能每天洗脚，保持脚清洁干燥。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
47. 我能穿合脚鞋袜，不穿太紧或硬底鞋。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
48. 脚干时我能正确涂润肤霜，不涂脚趾缝。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
49. 我能认出低血糖，如心慌、出汗、手抖、饥饿。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
50. 我随身带糖果，低血糖时及时处理。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
51. 我能认出高血糖，如口渴、多尿、乏力，并及时处理。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
*
52. 我能经常学习糖尿病和足部护理知识。
A. 完全没有把握
B. 比较没把握
C. 一般
D. 比较有把握
E. 完全有把握
第四部分 家人关心情况
*
说明：请按您平时的感受选一个。以下5题选项均为：
A. 几乎很少
B. 有时
C. 几乎总是
*
53. 我遇到困难时，家人能给我满意的帮助。
A. 几乎很少
B. 有时
C. 几乎总是
*
54. 我对家人和我商量事情、分担问题的方式满意。
A. 几乎很少
B. 有时
C. 几乎总是
*
55. 我想做新活动或发展时，家人能接受并支持我。
A. 几乎很少
B. 有时
C. 几乎总是
*
56. 我对家人关心我喜怒哀乐的方式满意。
A. 几乎很少
B. 有时
C. 几乎总是
*
57. 我对家人一起相处、共享时间的方式满意。
A. 几乎很少
B. 有时
C. 几乎总是社区2型糖尿病患者足部自我管理调查问卷
问卷星提供技术支持
举报