小班华新幼儿园新生幼儿家庭环境与教养情况调查表

*
1.
幼儿姓名
一、家庭情况基本信息
（一）父亲
2.
学历
研究生及以上
本科
大专
高中
初中及以下
3.
兴趣特长【多选题】
积木、乐高
舞蹈
创意美术
科学创造
陶艺
木工
烘焙
摄影摄像
足球
绘本阅读
故事表演
其他（请写明）
4.
您是否有意愿及时间来我园担任“家长老师”：
有兴趣及有时间参加
有兴趣，但要看是否有时间
暂时不打算参加
5.
您可以参加“家长老师”活动的时间：
每两周1次
每月1次
不定期
（二）母亲
6.
学历
研究生及以上
本科
大专
高中
初中及以下
7.
兴趣特长【多选题】
积木、乐高
舞蹈
创意美术
科学创造
陶艺
木工
烘焙
摄影摄像
足球
绘本阅读
故事表演
其他（请写明）
8.
您是否有意愿及时间来我园担任“家长老师”：
有兴趣及有时间参加
有兴趣，但要看是否有时间
暂时不打算参加
9.
您可以参加“家长志愿者服务”活动的频率：
每两周1次
每月1次
不定期
（三）祖辈
10.
您是否有兴趣及时间参与我园“家长志愿者服务”活动：
有兴趣及有时间参加
有兴趣，但要看是否有时间
暂时不打算参加
11.
您可以参加“家长志愿者服务”活动的频率：
每两周1次
每月1次
不定期
（四）幼儿教育情况
*
12.
每月购买图书、教玩具的数量大致为：
1-2件
3-5件
6-9件
10件以上
*
13.
0-3岁前有无参加早教活动？
有
无
二、健康与习惯
（一）健康与生活习惯
*
14.
幼儿身体健康情况
健康
一般
经常生病，具体表现
*
15.
是否能“独睡”
是
否
*
16.
是否会“尿床”
是
否
*
17.
是否会“赖床”
是
否
*
18.
早上起床时间
6点以前
6-7点
7点以后
*
19.
午睡时间
基本不午睡
0-1小时
1-2小时
超过2小时
*
20.
晚上睡觉时间
20点之前
20-22点
22点之后
（二）自理能力
*
21.
能否表达自己的需要：
能清楚表达
能用动作帮助语言表达
表达不清
不愿意表达
*
22.
能否独立大小便：
能
需要帮助
需要提醒
*
23.
是否会使用便纸:
能
需要帮助
不能
*
24.
穿脱衣服情况：
会独立穿脱衣、裤
会脱不会穿
穿脱都不会
*
25.
穿脱鞋子情况：
会独立穿脱
会脱不会穿
穿脱都不会
*
26.
是否会扣纽扣
是
否
*
27.
是否会系鞋带
是
否
*
28.
餐前便后会洗手
是
否
*
29.
否能自己洗脸
是
否
*
30.
是否会使用餐具独立进餐
是
否
*
31.
进餐所需时间：
小于0.5小时
大于0.5小时
*
32.
进餐情况
食欲好
食欲不好
三、生活与游戏
（一）生活
*
33.
孩子每天看电视多长时间：
30分钟以下
30—60分钟
1-2个小时
2个小时以上
*
34.
孩子最喜欢做的事情：
玩玩具
看电视
唱歌跳舞
看图书
其他(请填写)
*
35.
孩子最喜欢玩的游戏与玩具:
积木
毛绒玩具
图书/拼图
车子/飞机
其他(请填写)
*
36.
周围是否有游戏的伙伴？有几人？
无
有1-2个
有2-5个
5个以上
（二）亲子陪伴
*
37.
每天亲子游戏的时间：
没有
半小时以下
0.5-1小时
1-1.5小时
1.5-2小时
2小时以上
*
38.
亲子游戏主要的内容与方式：
户外活动
讲故事
玩玩具
做游戏
其他(请填写)
*
39.
孩子最喜欢和谁一起玩：
妈妈
爸爸
爷爷
奶奶
*
40.
孩子最听谁的话：
妈妈
爸爸
爷爷
奶奶
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