南滨幼儿园2025年秋季开学前幼儿心理健康摸排调查问卷

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1.
班级
托一班
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
大一班
大二班
大三班
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2.
幼儿姓名：
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3.
性别
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4.
主要监护人（与幼儿长期生活的人）
父母
祖父母/外祖父母
其他亲属（如叔叔、姑姑等）
养父母/寄养家庭
其他（请说明：​ ​ ）
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5.
父母婚姻情况：
父母婚姻正常（共同生活）
父母离异
单亲家庭（父亲或母亲一方抚养）
父母一方去世
父母长期分居
其他（请说明：​ ​ ）
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6.
是否属于留守儿童（父母长期在外工作，由他人照顾）：
是
否
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7.
是否属于孤儿或事实无人抚养儿童：
是
否
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8.
监护人的精神状态（观察或了解）
情绪稳定，心理健康
偶尔情绪波动（如焦虑、易怒）
长期情绪低落（如抑郁、消极）
有精神疾病史（如抑郁症、躁郁症等）
其他（请说明： ）
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9.
父母/监护人是否存在以下行为（可多选）【最少选择1项】
酗酒
吸烟
赌博
家庭暴力（语言或肢体冲突）
吸毒或药物滥用
无其他不良行为
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10.
家庭经济状况：
较好（无经济压力）
一般(基本生活有保障）
较差（经济困难，可能影响幼儿成长）
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11.
幼儿是否容易发脾气或情绪失控
几乎没有
偶尔
较频繁
非常频繁
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12.
幼儿是否经常表现出焦虑、恐惧或不安？
几乎没有
偶尔
较频繁
非常频繁
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13.
幼儿是否愿意与其他小朋友互动？
非常主动
一般
较被动
几乎不互动
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14.
幼儿是否表现出攻击性行为（如打人、咬人）？
几乎没有
偶尔
较频繁
非常频繁
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15.
幼儿是否有明显的睡眠问题（如夜惊、失眠）？
无
偶尔
较频繁
非常频繁
*
16.
幼儿是否有异常的饮食行为（如暴食、厌食）？
无
偶尔
较频繁
非常频繁
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17.
幼儿是否有其他异常行为？
过度焦虑
社交退缩
过度依赖
攻击性行为
否
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18.
家庭对幼儿心理健康的关注程度：
非常关注
一般
不太关注
完全不关注
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