中学留守儿童心理健康调查问卷

亲爱的同学：
      你好！这是一份关于你们基本情况的调查问卷，请你根据个人的实际情况，认真填写以下内容.
一、基础信息
*
1. 你的性别:
男
女
*
2. 父母外出务工情况（可多选）:【多选题】
父亲外出
母亲外出
*
3. 父母外出务工时长:
A. 1年内
B. 1年—3年
C. 4—5年
D. 5年以上
*
4. 主要照顾你的人（监护人）:
爷爷奶奶/外公外婆
叔叔阿姨等亲戚
自己住
其他:
*
5. 你和父母多久联系一次?
A. 每天
B. 2-3天一次
C. 每周一次
D. 每月1-2次
E. 很少联系
*
6. 你是否会担心父母在外工作的安全?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 几乎每天
*
7. 你是否因为“父母不在身边”而感到自卑，怕被同学嘲笑?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 几乎每天
*
8. 你的学习习惯更接近哪种?
A. 按时完成作业，主动学习
B. 需要提醒才写作业
C. 经常拖延作业
D. 几乎不学习
*
9. 你使用手机/玩游戏的情况是?
A. 每天1小时内，只用来学习/联系家人
B. 每天1-2小时，兼顾娱乐
C. 每天2小时以上，控制不住想玩
D. 沉迷游戏，影响学习/睡觉
二、情绪状态
*
1.心情时好时坏
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
2.感到紧张或容易紧张
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
3.容易哭泣
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
4.感到前途没有希望
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
5.坐立不安，心神不定
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
6.无缘无故地忽然感到害怕
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
7.感情容易受到别人的伤害
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
8.心里总觉得有事
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
三、学习压力
*
9.学习劲头时高时低
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
10.对现在的学校生活感到不适应
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
11.感到学习负担很重
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
12.一听说要考试，心里就感到紧张
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
13.明知担心没有用，但总害怕考不好
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
14.做作业必须反复检查
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
15.讨厌做作业
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
四、人际关系
*
16.感到人们对我不友好，不喜欢我
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
17.当别人看着我或谈论我时，感到不自在
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
18.感觉别人不理解我，不同情我
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
19.觉得别人想占我便宜
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
20.总感到有人在背后谈论我
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
21.对同学忽冷忽热
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
22.同异性在一起时，感到害羞不自在
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
23.缺乏安全感，总觉得别人要加害自己
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
五、自我认知与行为
*
24.经常责怪自己
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
25.自己瞧不起自己，觉得别人总在嘲笑自己
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
26.必须反复洗手或反复数数（强迫行为）
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
27.总在想一些不必要的事情
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
28.大叫或摔东西
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
29.遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
30.遇到挫折，便心灰意冷，丧失信心
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
31.非常害怕失败，行动前总是提心吊胆
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
六、家庭与环境适应
*
32.父母对我不公平
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
33.家里环境干扰我的学习
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
34.不适应老师的教学方式
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
35.老师对我不公平
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
36.我不喜欢班里的风气
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
37.同学考试成绩比我好，我感到难过
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
38.对别人取得的成绩和荣誉常常表示怀疑，甚至嫉妒
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
七、支持与帮助
*
1. 学校是否有老师专门聊心理问题（心理老师）?
有，找过TA聊天
有，但没找过
没有
*
2. 班主任/其他老师是否关心你的生活、情绪?
经常关心
偶尔关心
很少关心
从不关心
*
4. 如果你有心理困扰，最希望从哪里获得帮助?（可多选）【多选题】
父母
监护人
老师
同学
心理老师
其他:
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