金沙县第三中学学生上下学交通方式排查调查表

步行上学的不用填
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1.
学生姓名
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2.
家长（监护人）姓名
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3.
联系方式
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4.
标题
走读
住校
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5.
居住地址
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6.
到学校的距离（千米）
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7.
交通方式
乘坐公共交通（公交、营运班车等）
自驾骑行
父母驾车接送
祖辈驾车接送
他人驾车接送
其他方式
选项7
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8.
车辆类型
电动三轮车
二轮电动车（摩托车）
面包车
农用车、货车
公共交通工具
网约车
家用证照齐全机动车
其他类型
*
9.
驾驶人员姓名及联系方式（自驾骑行、公共交通可不填）
*
10.
风险情况
超员
无牌无证
非法营运
驾驶员存在酒驾、超速、使用手机等危险驾驶行为
未带头盔
其它
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11.
每月使用该方式频率
3次以下
3—9次
10—20次
20次以上
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