石狮市灵秀镇社会工作服务站
关于老年人需求调查问卷

亲爱的居民朋友：

您好！为了更好的深化老年人领域的服务，发掘街道辖区老年人的服务需求，为街道老年人提供更有效，针对性更强的服务。我们诚邀您填写这份调查问卷，此次调查采取不记名的方式，只需在选项中选择适合您的答案，感谢您的配合，祝您生活愉快！ 

灵秀镇社会工作服务站

                                   2025年11月

填答说明：除特别说明可以多选的题目之外，其他问题只选一个选项，并请在（）内填写选项，划横线的部分可直接在横线上作答。
*
1.
您的性别：（ ）
A.男
B.女
*
2.
您的年龄：（ ）
A、60—69
B、70-79
C、80-89
D、90及90岁以上
*
3.
您的婚姻状况：（ ）
A.未婚
B.已婚
C.离婚
D.丧偶
*
4.
您的教育程度：（ ）
A.没有读过书
B.小学
C.初中
D.高中或中专
E.大专
F.本科
G.研究生及以上学历
*
5.
您是否患有如下疾病:（ ）
A.高血压
B.糖尿病
C.心脑血管疾病
D.腰腿痛
E.呼吸系统疾病
F.其他
*
6.
您共有（ ）个孩子？
A、0
B、1
C、2
D、3
E、3个以上
*
7.
目前跟您住在同一个地方的孩子有（ ）个？
A、0
B、1
C、2
D、3
E、3个以上
*
8.
您的子女平均多长时间来看望您一次：（ ）
A、一周
B、半个月
C、一个月
D、三个月
E、半年及以上
*
9.
您的月收入：（ ）
A、没有收入
B、1000元以下
C、1001-2000元
D、2001-3000元
E、3000以上
*
10.
您现在收入的主要来源是：（ ）
A、离、退休工资
B、子女或其他亲属的赡养费
C、养老金或者失地养老保险
D、劳动、工作和经营所得
E、其他
*
11.
您与邻居：（ ）
A、相互之间从不关心，只是点头之交。
B、遇到困难可能稍微关心。
C、有些邻居都很关心您。
D、大多数邻居都很关心您。
*
12.
您遇到烦恼时的倾诉方式： （ ）
A、从不向任何人诉述。
B、只向关系极为密切的1、2个人诉述。
C、如果有人主动询问您会说出来。
D、主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
*
13.
对于村里或者是老人会组织的活动，您：（ ）
A、从不参加
B、偶尔参加
C、经常参加
D、主动参加并积极活动
*
14.
您觉得村里给您提供哪些支持与帮助：（ ）*多选题【多选题】
A、生活中的照顾
B、开展娱乐活动，丰富老年生活
C、紧急情况救助
D、增加老年人活动场所
E、其他
*
15.
如果有社工给您提供支持与帮助，您是否愿意接受：
A、非常愿意
B、愿意
C、一般
D、不愿意
E、非常不愿意
*
16.
您希望社工为您提供哪些服务?（ ）*多选题【多选题】
A、情绪辅导
B、常规文娱活动
C、日常生活帮助
D.家庭探访（介绍健康知识、陪伴等）
E、邻里关系
F、协调处理家庭关系
G、其他
*
17.

您对如何提供服务有什么好的建议？

18.
可否留下您的联系方式？
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