2.1 胃肠道症状评定量表（GSRS）

下面的问题是针对您一周内的胃肠道症状的评估。请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
入组编号（体检编号，益生菌瓶身有写）
*
4.
目前体重（kg）
*
5.
过去一周内，是否有上腹痛？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
6.
过去一周内，是否有烧心感？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
7.
过去一周内，是否有反酸？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
8.
过去一周内，是否有胃或腹部的饥饿时疼痛的情况？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
9.
过去一周内，是否有恶心？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
10.
过去一周内，是否有腹内肠鸣？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
11.
过去一周内，是否有腹胀？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
12.
过去一周内，是否有过频繁打嗝、嗳气？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
13.
过去一周内，是否有过肠道排气或放屁频繁、不正常？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
14.
过去一周内，是否有便秘？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
15.
过去一周内，是否有腹泻？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
16.
过去一周内，是否有大便溏稀/不成型？（如果您的大便时而干硬时而溏稀，仅回答大便溏稀的程度）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
17.
过去一周内，是否有大便干硬/干结？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
18.
过去一周内，是否有过里急后重？（里急后重指有便感，需要冲到厕所马上排便）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
19.
过去一周内，是否有过大便后仍未排净的感觉？（这种感觉是指您在排便后，仍有便意）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
20.
您是否能参加七月中旬的第二次体检？
是
否
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