维持性血液透析患者营业不良现状的调查

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1.
姓名
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2.
年龄
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3.
性别
男
女
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4.
透析龄
＜1年
1-3年
＞3年
5.
身高：cm  体重：kg
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6.
MQSGA评估
12345
（一）体重变化（过去六个月）
（一）体重变化（过去六个月）
（二）饮食摄入量
（二）饮食摄入量
（三）胃肠道症状
（三）胃肠道症状
（四）功能能力
（四）功能能力
（五）共存疾病
（五）共存疾病
（一）脂肪储存减少或皮下脂肪减少
（一）脂肪储存减少或皮下脂肪减少
（二）肌肉萎缩的迹象
（二）肌肉萎缩的迹象
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7.
MQSGA得分
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8.
MIS
0123
（1）干体重在过去3-6个月的总变化
（1）干体重在过去3-6个月的总变化
（2）膳食摄入
（2）膳食摄入
（3）胃肠道症状
（3）胃肠道症状
营养相关功能损害
营养相关功能损害
并发疾病和透析年限
并发疾病和透析年限
脂肪存量减少或皮下脂肪减少
脂肪存量减少或皮下脂肪减少
肌肉消耗的迹象
肌肉消耗的迹象
体重指数（BMI）
体重指数（BMI）
血清白蛋白
血清白蛋白
血清TIBC或血清TRF
血清TIBC或血清TRF
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9.
MIS得分
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10.
营业不良现状
无营养不良
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
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