母乳喂养咨询评估表

了解母乳喂养基本信息，便于全面评估母乳喂养情况
*
1.
妈妈姓名
2.
年龄:
3.
职业:
4.
学历:
5.
所在地:
6.
电话：
7.
宝宝性别:
8.
胎次:
9.
产次 ：
10.
出生孕周:
*
11.
分娩方式:
顺产
剖宫产
12.
出生日期:
13.
出生体重：
14.
当前日龄或月龄:
15.
是否母婴分离:
16.
咨询信息：妈妈当前的主要困惑:
17.
妈妈对于出现的困惑，想的解决办法:
18.
妈妈本次咨询目标:
19.
喂养信息：出生后到现在的喂养详情：
20.
近24小时宝宝的喂养、睡觉、照顾情况：
21.
近期大小便、体重、生长发育曲线图、亲喂乳房的情况：
22.
宝宝哭时看口腔情况舌系带是否过短是否高腭弓：
23.
家庭支持等信息：家人对母乳喂养的态度:
24.
宝宝的主要照护者:
25.
晚上宝宝由谁照护:
*
26.
是否母婴同室：
是
否
*
27.
是否母婴同床:
是
否
28.
月子中心护理模式(选填):
*
29.

母亲是否接受过“催乳师”的乳房按摩？

是
否
*
30.

母亲基础疾病：可多选

【多选题】
无
糖尿病
高血压
心脏病
精神疾病
其他：
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