腰椎术后评估量表

建议您在这些时间点填写并定期复查：术前、术后 2 周内、术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年及之后长期随访时。每次填写都能清晰追踪您的恢复进度，让医生及时调整方案，帮您更快、更安全地回归正常生活。

您认真完成的每一份问卷，都是康复路上非常重要的参考。

基本信息：

姓名：
姓名：

性别【多选题】

男

女

术后多久了（从手术时间开始算）

腰痛（包括屁股痛）程度

无疼痛(0)

重度疼痛(10)

腿痛程度

无疼痛(0)

重度疼痛(10)

腰背疼痛的程度（包括屁股痛）

现在一点都不痛。 (完全不痛)

现在有点痛，但很轻/一点点痛。 (很轻微的痛)

现在痛得有点难受/有点明显的痛。 (中等程度的痛)

现在痛得挺厉害的/实在有点痛。 (比较厉害的痛)

现在痛得受不了/痛得很厉害。 (非常厉害的痛)

现在痛得要命/从来没这么痛过/痛得实在受不了了。 (痛得最厉害，受不了了)

个人生活自理（躺在床上翻身）

我能自己翻身活动，完全不会加重疼痛

我能自己翻身活动，但动完会有点痛

翻身很痛，得慢悠悠地一点点挪

翻身时需要别人搭把手，但简单动作还能自己来

大部分动作都得靠别人帮忙才能完成

完全动不了，连翻身都做不到，只能躺着

行走

腰痛或腿痛一点也不妨碍走多远

痛得走不了太远，最多走两里路

痛得走不了远路，最多走半里路

痛得走不了100米

必须拄拐杖才能走几步

大部分时间只能躺在床上

坐

坐多久都行，什么椅子都能坐

只坐得惯软沙发/带靠垫的椅子，但想坐多久都行

痛得坐不了太久，最多坐1小时

痛得坐不了半小时

痛得连10分钟都坐不住

根本坐不了，一碰椅子就痛

10.

站立

想站多久站多久，完全不会痛

能坚持站着，但站久了会痛

痛得站不了太久，最多站1小时

痛得站不了半小时

痛得连10分钟都站不住

根本站不起来，一站着就痛

11.

睡眠

从来不会痛得睡不着，一觉到天亮

偶尔会痛醒，但还能再睡着

痛得睡不满6小时

痛得睡不满4小时

痛得连2小时都睡不满

痛得根本没法睡，眼皮都没法合

12.

社交活动

聚会逛街都不耽误，完全不会加重疼痛

能正常参加活动，但回家后疼痛加重

太热闹的去不了，但普通聚会还能参加

出门次数变少了，怕痛不敢常聚会

基本不出门，社交只剩家里亲戚串门

疼得完全没法社交，天天关在家里

13.

出行能力

想去哪就去哪，完全不会痛

能去任何地方，但回来会加重疼痛

痛得厉害但还能忍，最多坚持2小时

痛得最多坚持1小时

痛得只能短途出门

疼得根本出不了门，除非去医院看病

14.

步行能力

完全正常

即使感觉肌肉无力，也可步行超过500米

由于腿痛、麻痛或肌无力，步行不超过500米

由于腿痛、麻痛或肌无力，步行不超过100米

15.

生活受影响情况

	正常	轻度受限	明显受限
平卧翻身
平卧翻身
站立
站立
刷牙洗脸
刷牙洗脸
向前弯腰
向前弯腰
久坐(约1个小时)
久坐(约1个小时)
手持重物
手持重物
步行
步行

16.

躺在床上大腿抬高会不会出现疼痛

无疼痛

轻微疼痛

严重疼痛

17.

双腿有没有感觉麻木，异常

无麻木异常

轻微麻木异常

严重麻木异常

18.

日常活动感觉双腿有没有力气，会不会出现双腿没力

不会出现没力

轻微没力，不影响日常活动

严重没力，影响走路，下床。

19.

整体来说，您对这次手术的疗效满意度为

非常好，症状基本缓解，好了8-9成

一般好，好了6-7成

勉强，好了4-5成

差，一点没好或者好了2-3成