儿童青少年心理健康调查

一、基本信息

1、孩子的性别

男

女

2、孩子的年级

幼儿园

小学

初中

3、孩子平常和谁一起生活

父母

（外）祖父母

其他亲戚或老师

4、孩子的父母外出打工多久了

没有外出

1年以内

1-3年

3年以上

二、孩子的心理健康量表

1、感知觉

他有特异功能，能感觉到别人感觉不到的东西

他有点感觉过敏，平常声光都觉得难以忍受

他能清晰地感知客观事物

他能准确地感知客观事物，没有感觉不适

他有时出现一些感觉不适或知觉错误

他经常看错东西或听错话或体验到异常感觉

他感到一切都不真实，有时感到自己变了样

2、注意

他常被一些无意义事情吸引以致无法学习工作

他太过于注意问题的细节，影响学习工作效率

他能专心致志去做每件事情

他能专心去做必须做的事情

他能集中注意力做好他喜欢做的事情

在学习时，他的注意力不能集中

他做任何事情都坚持不了几分钟

3、记忆

过去不愉快的经历不由自地闯入他的脑海，无法排除

他经常想些不愉快的事情

他的记忆力很好，想记的事情基本能记住

他的记忆力较好，想记的事情基本能记住

他的记忆力一般，偶尔忘记一些小事

他觉得记东西比较费劲，经常忘记一些重要的事情

他的记忆力特差，总是不停地找东西

4、思维过程

他的大脑里不由自主地涌现出大量的意念，根本停不下来

他的思维特别快，观念一个接一个地出现

他思考问题比较敏捷、流畅

别人认为他考虑问题比较周全，思维有条理

他觉得自己考虑问题不周到或思维比较慢

他觉得自己的思维逻辑性很差，别人不理解他的想法

他觉得他的思维很乱，有时停滞不前，有时完全不能思考

5、思维内容

他特别注意一些小证据，喜欢诡辩

他非常重视证据，只要觉得别人谈话的依据不充分，他就要与他辩论

别人认为他讲话很在理，分析问题有根有据

别人认为他考虑问题很实在，切合实际

他有时好幻想或怀疑

别人觉得他的思维很怪，难以理解

在他身上发生的一些特别的事情或他确信无疑的事情，别人就是不相信

6、思维的自主性

他觉得自己思维能控制或预测别人言行

他觉得自己能知道别人的想法

他能自由地思考问题

他能很好地控制自己的思维

他的脑子有时不听使唤，想些没有意义的事

他老想些没有意义的问题，想些没有意义的事

他觉得思维好像不是自己的，他想什么事情别人都知道

7、语言表达

别人认为他讲话过于拘泥细节，很累赘

别人觉得他讲话过于详尽，他发觉他们有些不耐烦

他能准确地表达自己的想法

他能清楚地表达自己的想法

他能让别人懂得他的意思

他发现别人经常听不懂他的话

别人发觉他经常自言自语，他们感到很奇怪

8、语言理解

广播、电视有些话是故意针对他的，别人经常议论他

他对别人的话很敏感，总觉得别人在评论自己

他能准确地理解别人的话

他能较好地理解别人的话语

他偶尔误解别人的意思

他很难理解别人的话

他觉得所有人的话都那么陌生，无法理解

9、智力

他有特别的灵感，能预知宇宙万物

他觉得自己特别聪明，别人的言行都那么愚蠢可笑

他的理解力强，能活学活用，适应能力强

他学新知识较快，灵活运用能力差，能较好地适应环境

别人觉得他忠厚诚实，他学新东西较慢，但能适应环境

他接受新东西很慢，适应环境有点困难

他的学习理解能力很差，适应环境困难

10、自信与自尊

他各个方面都比别人强，他什么事都会做

别人觉得他过高地估计自己的能力、长相或学识

他对自己有充分的自信，充满活力

他能合理估计自己的优点和不足

他对自己的优点估计不足，担心自己的不足

他对自己没有信心，很在意别人的评价

他觉得自己一无是处，什么都不如别人

11、安全与信任

他觉得每个人都很友好，从来不怀疑任何人

他过去相信别人，经常受骗上当

他相信大多数人，从不担心自己会上当受骗

他觉得多数人是可信赖的，对现实感到安全满意

他不轻易相信别人，但能与现实保持良好的接触

他觉得别人都靠不住，生活没有安全感

他不相信任何人，整天提心吊胆地生活

12、责任感

他总觉得自己做得不够好，责备自己

他生怕自己没做好，别人不满意

他的责任感很强，总想把事情做得更好

他是一个有责任心的人，做事认真负责

别人认为他的责任感差，有点以自我为中心

父母觉得他没有责任感，喜观埋怨别人

每个都说他生活懒散，整天怨天尤人

13、活泼性

别人觉得他做事冲动，不考虑后果

父母觉得他很浮躁、贪玩、乱交友

别人认为他活泼、开朗、好交际

别人觉得他比较稳重、朴实、合群

他的性格比较内向、深沉、重感情

别人认为他孤僻、寡言、不合群

别人觉得他性格怪异、独来独往、无法接近

14、仁慈心

别人认为他脾气暴躁、残忍

父母觉得他脾气急躁，缺少同情心

他做事粗心，不太注意别人的感受

别人认为他很随和，善解人意

父母觉得他很温顺，多愁善感

他的性格比较懦弱，胆小怕事

他在别人面前总是低声下气，没有尊严

15、需要满足

他做任何事情都是从“应该”出发，从不考虑自己的需要

他过分在意别人的看法，过度压抑自己

他比较在意别人的看法，较少考虑个人需要

在不违反社会规范的前提下，他能合理地满足自己的需要

别人觉得他利欲心较强，不太在意别人的看法

他做事情总是考虑自己的得失，常常损害别人的利益

别人认为他做事不顾现实，一味追求个人满足

16、焦虑体验

他整天莫名其妙地焦虑或对某些情境极度恐惧，严重影响他的生活

他经常感到紧张焦虑或害怕某些情境，影响他个人潜能的发挥

他不时有点紧张焦虑，但能自己化解

他的生活过得忙碌，但多数时间比较开心

他生活得比较轻松自在，从不感到紧张

他对未来没有任何打算，过一天算一天

父母认为他好吃懒做，整日游手好闲

17、愉快体验

他感到特别愉快，没有任何烦恼

他感到很幸福，对困难毫不在乎

他生活得比较愉快和幸福

生活中虽有不如意之事，但多数时间他比较开心

他有时感到忧愁和悲伤，但能自己化解

他是感到不满、悔恨、埋怨、苦闷、不愉快

他不能从生活中体验到任何乐趣，觉得人生毫无意义

18、情绪反应

他的情绪极不稳定，易怒、易悲、易流泪、易感动

他的情绪不稳定，经常喜怒无常

他的情绪反应强烈，爱憎分明，好感情用事

他的情绪稳定，反应适度，善于控制

他的情绪反应慢，强度弱，表情冷淡

他体验不到愉快和悲伤，与亲人没有感情沟通

别人认为他的情绪幼稚、淡漠或完全没有情感反应

19、行为

他觉得自己太拘泥于社会规范，以致不敢做任何事

他做事犹豫不决、强迫，过分担心别人的看法

他的精力很充沛，敢作敢为，但自觉地遵守社会规范

他在生活、学习方面较主动，有上进心，服从社会规范

他学习是为了生活，尽可能使自己的行为符合社会规范

别人认为他是个叛逆者，做事冲动，不愿承担社会责任

他对社会规范十分反感，老是做些违纪和违法事情

20、活动

他好冲动冒险，喜好从事一些危险的活动

他整天都安静不下来，小动作不断，或有一些怪异、刻板动作

他贪玩、好动、话多，整天闲不住

他做事有计划，活动有规律，自控能力强

他不爱活动，喜欢安安静静的学习和工作

他的活动明显减少，行动缓慢或呆坐不动

他想天天卧床不起，整天不想讲一句话

21、兴趣

他什么事情都想做，结果什么事情也做不成，且影响生活

他的兴趣短暂多变，影响学习和工作

他的兴趣广泛，生活丰富多彩

他热爱生活、学习和工作，有一些业余爱好

除正常生活、学习和工作外，他没有什么业余爱好

他的兴趣明显减退，对生活、学习和工作有厌倦感

他对生活毫无兴趣，讨厌人生

22、人际交往

他经常乱交朋友，影响正常的生活

他交友过多，影响学习和工作

他擅长与人交往，从交往中体验到快乐

他主动与人交往，愿意帮助别人

他有目的地与人交往，能帮助别人

他怕与人交往，在人多的场合感到紧张

他拒绝与人交往，与人接触感到恐惧

23、学习

他的期望水平过高，压力很大，精神快要崩溃了

他对自己的要求很高，不能从学习体验到乐趣

他对学习兴趣浓厚，成绩优秀

他学习主动、学习自觉，对成绩感到满意

他学习刻苦、努力，成绩一般

他对学习没兴趣，能完成任务，成绩较差

他厌恶学习，成绩很差

24、健康关注

他确信自己得了不治之症，整天忙于看病吃药

他疑自己得了严重的疾病，反复检查仍不放心

他对躯体不适比较敏感，夸大病情，过度治疗

他比较关心自身健康，有病及时治疗

他不太关心自身健康，有病不及时治疗

他不关心自身健康，过量吸烟、酗酒或吸毒

他有意摧残自己的健康，有自残或自杀行为