关于F县农村留守儿童权益保障的调查问卷

一、个人基本情况

*
1.你的性别:
男
女
*
2. 你的年龄:
6-9岁（小学低年级）
10-12岁（小学高年级）
13-15岁（初中）
16-18岁（高中/中职）
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3. 你所在的学校类型:
乡村小学
乡村初中
乡镇高中/中职
县城学校（寄宿）
县城学校（走读）
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4. 父母双方外出务工情况:
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母双方均外出
父母均未外出（若选此项，无需填写后续问卷，感谢配合）
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5. 父母外出务工时长:
不足1年
1-3年
3-5年
5年以上
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6. 父母外出务工地点:
本县内
本市其他县
本省其他市
外省
国外
二、家庭监护状况
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1. 你目前的主要监护人是:
祖父母/外祖父母
叔伯/姑姨等亲属
邻居
自己独居
其他_______
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2. 监护人的年龄:
50岁及以下
51-60岁
61-70岁
71岁及以上
不清楚
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3. 监护人的文化程度:
文盲/半文盲
小学及以下
初中
高中/中职
大专及以上
不清楚
*
4. 监护人是否有稳定收入来源:
有稳定收入
收入不稳定
无收入
不清楚
*
5. 你与监护人的相处关系:
非常融洽
比较融洽
一般
不太融洽
很不融洽
*
6. 监护人是否经常关心你的学习情况（如询问作业、督促学习）:
每天
每周2-3次
每月1-2次
偶尔
从不
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7. 监护人是否经常关心你的心理状态（如询问心情、倾听烦恼）:
每天
每周2-3次
每月1-2次
偶尔
从不
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8. 父母是否经常与你联系（电话、视频等）:
每天
每周2-3次
每月1-2次
每季度1次
半年及以上1次
从不
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9. 父母每次联系你时，主要谈论的内容（可多选）:【多选题】
学习情况
生活起居
身体健康
心理心情
家里琐事
很少交流具体内容
其他
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10. 父母每年回家探望你的次数:
1次及以上/年
每2年1次
每3年及以上1次
从未回家
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11. 你是否有过被监护人打骂、忽视等不当对待的经历:
经常有
偶尔有
从未有过
*
12. 你对目前的监护状况是否满意:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
三、身心健康自我感知
（一）身体健康
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1. 你近半年来生病（如感冒、发烧、慢性病等）的频率:
从未生病
偶尔1-2次
每月1次左右
经常生病
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2. 生病后能否及时得到治疗:
能（当天/次日就医）
基本能（3天内就医）
不太能（拖延一周以上）
不能
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3. 你是否定期进行体检（学校组织/家庭安排）:
每半年1次
每年1次
每2年1次
从未体检过
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4. 你每天的睡眠时间大约是:
不足7小时
7-8小时
8-9小时
9小时及以上
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5. 你是否有良好的饮食习惯（不挑食、按时吃饭）:
非常好
比较好
一般
不太好
很不好
（二）心理健康
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1. 你是否经常感到孤独、难过或焦虑:
经常
偶尔
很少
从不
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2. 当你遇到烦恼时，是否有可以倾诉的对象:
有（监护人/同学/老师/朋友等）
没有
*
3. 你对自己的外貌、性格等自身条件是否满意:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
*
4. 你是否有过自卑、自我否定的想法:
经常有
偶尔有
很少有
从没有
*
5. 你是否觉得自己比非留守儿童更缺乏关爱:
非常认同
比较认同
不确定
不太认同
很不认同
*
6. 你对自己的心理健康状况整体评价:
非常好
比较好
一般
不太好
很不好
四、在校学习与生活体验
（一）学习情况
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1. 你对学习的兴趣:
非常浓厚
比较浓厚
一般
不太感兴趣
完全不感兴趣
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2. 你的学习成绩整体处于:
优秀（班级前20%）
良好（班级21%-50%）
中等（班级51%-70%）
较差（班级71%-90%）
很差（班级后10%）
*
3. 你是否有逃课、旷课的经历:
经常
偶尔
从未有过
*
4. 遇到学习困难时（如不会做题），你会:
请教老师
请教同学
请教监护人
自己钻研
放弃
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5. 学校是否有老师专门关注你的学习和生活:
有（固定老师）
有（偶尔关注）
没有
（二）校园生活
*
1. 你与同学的相处关系:
非常融洽
比较融洽
一般
不太融洽
很不融洽
*
2. 你是否有过被同学欺负、孤立的经历:
经常
偶尔
从未有过
*
3. 学校是否开展过心理健康教育课程或讲座:
经常开展
偶尔开展
从未开展
*
4. 学校是否有心理咨询室及专职心理老师:
有心理咨询室和专职老师
有心理咨询室但无专职老师
两者都没有
*
5. 你是否愿意主动向学校老师倾诉烦恼或求助:
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
非常不愿意
*
6. 你对学校的学习和生活环境是否满意:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
五、社区支持获得情况
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1. 你所在的社区是否有针对留守儿童的帮扶活动（如托管、兴趣班、慰问等）:
经常开展
偶尔开展
从未开展
不清楚
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2. 你是否参加过社区组织的留守儿童帮扶活动:
经常参加
偶尔参加
从未参加
不知道有此类活动
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3. 社区是否有专门的留守儿童服务站点或工作人员:
有站点有工作人员
有站点无工作人员
两者都没有
不清楚
*
4. 你遇到困难时（如生活困难、被欺负等），是否会向社区求助:
会
偶尔会
不会
不知道怎么求助
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5. 社区是否宣传过留守儿童权益保障相关知识（如安全防护、法律知识等）:
经常宣传
偶尔宣传
从未宣传
不清楚
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6. 你对所在社区给予留守儿童的支持和帮助是否满意:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
不了解
六、补充建议与想法
1.你在生活、学习或心理上，目前最需要得到的帮助是:
2. 对于完善F县农村留守儿童权益保障工作，你有什么建议:
再次感谢你的真诚配合！祝你学习进步、健康快乐成长！
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