减脂饮食指导·基础信息采集表

基础身体数据
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1.
性别：
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2.
年龄：
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3.
身高（cm）：
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4.
当前体重 (kg)：（建议填写晨起空腹数据）
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5.
目标体重 (kg)：
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6.
过往最高体重：
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7.
过往最低体重（成年后）：
身体围度与健康状况
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8.
腰围 (cm)：（肚脐水平一圈）
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9.
臀围 (cm)：
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10.
过往减脂经历：
从未减过
尝试过轻断食/生酮/代餐/运动等
（请注明具体方式及效果）
反复反弹多次
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11.
目前是否有以下健康问题（多选）：【多选题】
无
肠胃疾病（胃炎、易腹泻、便秘等）
内分泌问题（多囊、甲状腺问题、胰岛素抵抗等）
食物过敏或不耐受（如乳糖不耐受、海鲜过敏等）
其他
饮食习惯与偏好
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12.
口味偏好：【多选题】
清淡
重油重盐
喜辣
喜甜（奶茶、蛋糕等）
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13.
日常进食规律：
【多选题】
一日三餐规律
不吃早餐
不吃晚餐
有吃夜宵习惯
频率是……
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14.
外食频率：
几乎全自己做
偶尔外食/点外卖
每周大约几次
基本全靠外卖/食堂
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15.
特别爱吃的食物：（必须两三天吃一次）
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16.
绝对不能接受的食物：
生活作息与运动
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17.
职业类型：
久坐（办公室/司机等）
轻度活动（销售/教师等）
重体力劳动
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18.
睡眠情况：
规律（23点前睡，睡够7-8小时）
熬夜党（0点后睡）
睡眠质量差/失眠
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19.
日常运动习惯：
几乎不运动
偶尔散步/遛狗
有规律运动
（请注明项目、频率、时长，如：每周3次帕梅拉，每次30分钟）
心理与驱动力
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20.
你目前的减脂主要动力是？（如：为了健康、为了穿好看的衣服、被对象嫌弃、备婚等）
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21.
你觉得自己减脂最大的阻碍是？（如：管不住嘴、情绪性进食、没时间做饭、工作压力大想吃东西等）
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22.
●你希望我提供的指导风格是？
严厉监督型（像教官一样盯着）
温柔鼓励型（像朋友一样陪伴）
专业数据型（只看数据，少废话）
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