24会三班学生基本情况调查问卷

亲爱的同学：

为了能更好地了解你、帮助你在接下来的学习生活中快乐成长，请你认真填写这份问卷。答案没有对错好坏，只要真实就好。你所写的一切，老师会保密，仅用于更好地陪伴和支持你。请放心填写。

谢谢你愿意让我走近你、了解你。
1. 姓名:*
*
2. 性别:
男
女
*
3. 户籍类型:
城市
农村
*
4.你的政治面貌
共青团员
群众
*
5.你的宗教信仰
佛教
基督教
天主教
伊斯兰教
无宗教信仰
*
6. 家庭中有几个兄弟姐妹
1
2
3
4
*
7. 家中父母的基本情况
正常（双亲）
单亲未重组（跟随父）
单亲未重组（跟随母）
重组家庭
祖辈抚养
父母一方去世
其他
*
8. 监护人基本情况
主要监护人1:关系
职业
主要监护人2：关系
职业为
*
9. 家庭经济状况:
较好
中等
较困难
特困（低保证明）
*
10. 家庭氛围:
和谐融洽
一般
常有矛盾
父母关系紧张
其他
*
11. 父母教育方式（可多选）:【多选题】
民主沟通型
严厉管教型
放任不管型
过度溺爱型
不一致型
12. 特殊家庭情况:□无 □有（说明:）*
13. 总体健康状况:□很好 □较好 □一般 □较差（说明:）*
14. 长期或慢性疾病:□无 □有（疾病: 需特别照顾:□是 □否）*
15. 身体残疾或特殊帮助:□无 □有（说明:）*
*
16. 心理健康状况:
很好
较好
一般
有时情绪低落/焦虑
经常情绪不稳定
17. 是否接受过心理咨询/治疗:□否 □是（原因:）*
*
18. 是否出现过以下情况（可多选）:【多选题】
长期失眠
食欲明显变化
自伤/自杀念头
无
*
19. 对未来生活的态度:
积极向上
顺其自然
有些迷茫
比较悲观
*
20. 人生目标或职业理想:
有，很清晰
有初步想法
还没有明确
完全没想过
*
21. 认同的价值观（可多选）:【多选题】
努力奋斗
团队合作
诚信守时
创新精神
遵守纪律
关心集体
社会责任感
*
22. 参与思想教育类活动:
经常
偶尔
很少
不愿意
*
23. 性格特点（可多选）:【多选题】
开朗外向
安静内向
认真负责
随性自由
敏感细腻
果断坚强
容易紧张
乐观幽默
*
24. 集体活动参与:
主动参与并组织
愿意参与但不主动
被动跟随
不愿参与
*
25. 遇到困难时:
主动寻求帮助
自己努力解决
逃避或放弃
情绪低落
*
26. 入学学业成绩:
优秀
良好
中等
偏弱
*
27. 对专业兴趣程度:
非常感兴趣
比较感兴趣
一般
不太喜欢
完全不喜欢
*
28. 选择本专业原因（可多选）:【多选题】
自己感兴趣
家长建议
就业前景好
分数合适
其他
*
29. 学习最大困难（可多选）:【多选题】
听不懂课程
记忆困难
缺乏学习动力
时间管理差
不适应教学方式
*
30. 兴趣爱好（可多选）:【多选题】
体育运动
音乐/乐器
绘画/设计
写作/阅读
编程/科技
手工/制作
舞蹈/表演
摄影/视频
游戏/电竞
其他
31. 突出特长或获奖:□无 □有（说明:）*
*
32. 中学阶段与同学关系:
很好，朋友多
一般，有几个朋友
较少朋友
常被孤立
*
33. 与父母/监护人关系:
很亲密
一般
疏远
紧张
*
34. 是否经历校园欺凌:
从未
偶尔
经常
*
35. 是否愿意与班主任沟通:
很愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
*
36. 希望获得的班级支持（可多选）:【多选题】
学业辅导
心理支持
职业规划指导
经济资助
人际关系帮助
兴趣发展平台
体育锻炼指导
其他
37. 希望班主任多关注您的方面:*
38. 未来三年发展目标:*
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