老年人养老服务需求与满意度调查问卷

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1. 您的性别：
男
女
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2. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3. 您的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4. 您目前的居住方式：
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
养老机构居住
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5. 您的主要经济来源（可多选）：
□ 退休金/养老金 □ 子女赡养 □ 政府补贴/低保 □ 自己劳动收入 □ 其他*
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6. 您的月平均生活支出大概是：
1000元以下
1000-2000元
2001-3000元
3000元以上
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7. 您目前日常生活自理情况：
完全能自理（吃饭、穿衣、洗澡、如厕都能自己完成）
部分需要帮助（部分活动需要他人协助）
完全不能自理（大部分活动需要他人照料）
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8. 您遇到生活困难时，最常求助的对象是（可多选）：【多选题】
配偶
子女/亲属
邻居/朋友
社区工作人员
养老服务人员
无人求助
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9. 您对当前的居住环境（如住房安全、周边便利度）满意度：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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10. 您目前的健康状况自评：
很好
较好
一般
较差
很差
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11. 您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）：
是
否
控制得很好
基本控制
控制不佳）
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12. 您参加的医疗保险类型：
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
无医保
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13. 您最近一次就医/体检的时间：
1个月内
3个月内
半年内
1年内
1年以上
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14. 您在就医过程中遇到的主要困难（可多选）：【多选题】
排队时间长
距离医院远
挂号/缴费流程复杂
费用高负担重
无人陪同
无困难
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15. 您对社区提供的健康服务（如义诊、健康讲座、家庭医生）满意度：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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16. 您平时最主要的休闲方式是（可多选）：【多选题】
看电视/听广播
散步/锻炼
打牌/下棋
读书看报
跳广场舞/参加文体活动
带孩子
其他
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17. 您平时是否感到孤独：
从不
偶尔
经常
总是
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18. 您希望社区提供哪些精神文化服务（可多选）：【多选题】
文体活动（唱歌、跳舞、书法、手工等）
老年大学课程
心理疏导服务
同辈交流活动
节日慰问活动
不需要
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19. 您对目前社区的老年文化活动设施/场地满意度：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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20.您是否了解社区/周边提供的养老服务（如助餐、助浴、助洁、上门护理等）：
非常了解
了解一点
完全不了解
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21. 您是否接受过以下养老服务（可多选）：【多选题】
助餐服务
助洁服务（上门打扫）
助浴服务
上门护理/康复服务
日间照料中心服务
以上都没有
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22. 您对已接受过的养老服务整体满意度：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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23. 您最希望社区提供的养老服务是（可多选）：【多选题】
助餐服务（老年食堂/配餐）
上门助洁/助浴
上门健康护理/康复
日间照料（白天托管、活动）
紧急呼叫服务
法律援助/咨询服务
其他
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24. 您认为当前养老服务最需要改进的地方是（可多选）：【多选题】
服务价格偏高
服务人员专业度不足
服务项目太少
预约/获取服务不方便
服务质量不稳定
其他
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25.您对改善老年人生活、养老服务还有其他建议或想法吗？
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