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记忆力认知状况自评问卷
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欢迎参加本次记忆力认知状况调查,本问卷旨在了解您的记忆及相关认知功能状况。所有数据仅用于统计分析,我们将严格保护您的个人信息。请根据您的实际情况和真实感受作答,题目没有对错之分。预计完成时间为3-5分钟。
AD‑8 是一种基于“认知变化”的
8项快速筛查工具
,用于早期发现阿尔茨海默病及其他痴呆风险,是临床常用的量表,在不受文化程度影响的情况下,能够较准确地识别认知功能的早期改变。
*
1.
您的年龄段
12-18岁
19-35岁
36-50岁
51-65岁
65岁以上
*
2.
您是否有以下的情况出现?
【多选题】
权威性:AD8量表有美国认知障碍研究中心开发,是国际通用的
认
知功能简易筛查量表。
对嗜好活动兴趣减少
判断力出现问题,如:决定事情的能力退步
重复问同一个问题或讲述同一事情
学习新事物时有困难,如:不能学会使用电话
忘记正确的年份和月份
不能处理较为复杂的财务问题,如:税单、杂费
忘记重要约会、复诊日期
持续(如一星期内数次或更频繁)出现思考和记忆方面的问题
并没有以上情况出现
*
3.
您所关注的重点人群类别
升学压力大的学生
职场高脑力工作者
轻度认知障碍患者的照护者
三高人群(高血压/高血脂/高血糖)
以上都不是
*
4.
姓名
*
5.
您的性别
男
女
6.
您的联系方式(同微信)
*
7.
近一周平均睡眠时长
<5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
>8小时
*
8.
日常饮食偏好
清淡为主
荤素均衡
偏油腻
高糖饮食
不规律
以下问题关于您近3个月的状况,请选择最符合的选项。
*
9.
您的主食类型
【多选题】
白米饭
糙米
全麦面包
燕麦
红薯
玉米
其他
*
10.
您的蛋白质来源
【多选题】
鱼肉
畜/禽肉
蛋类
豆类及其制品
奶类及其制品
坚果
其他
*
11.
您家烹饪主要用什么油?
【多选题】
大豆油/花生油/菜籽油
橄榄油
玉米油/葵花籽油
猪油/黄油
其他
*
12.
您每天是否食用水果蔬菜?
水果蔬菜充足
吃水果,少吃蔬菜
吃蔬菜,少吃水果
都很少吃
*
13.
您是否有服用营养补充剂的习惯?
是
否
*
14.
您服用哪些类型的补充剂?
【多选题】
钙片
维生素(单一/复合)
鱼油(Omege-3)
蛋白质补充剂(蛋白粉、氨基酸等)
益生菌/益生元
辅酶Q10
膳食纤维补充剂
其他
*
15.
您服用补充剂的频率?
每天
每周数次
偶尔(想起来才吃)
仅在特定时期(如生病、考试)
*
16.
您服用补充剂多久了?
<1个月
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
>1年
*
17.
请计算并记住结果:15加27等于多少?然后再加36等于多少?
42和78
42和68
52和78
52和88
阅读以下小段文字,然后回答问题(限时60秒):张明上周三下午3点去市中心医院看神经内科。医生姓李,建议他做脑部CT和记忆量表测试。他取药后在医院门口的便利店买了一瓶矿泉水,然后乘地铁2号线回家。到家后发现钥匙忘在了医生诊室,又返回医院取。
*
18.
张明把钥匙忘在了哪里?
便利店
地铁2号线
医生诊室
家里
*
19.
张明看的是哪个科室?
心血管内科
神经内科
神经外科
精神科
*
20.
医生建议他做哪些检查?
【多选题】
脑部CT
记忆量表测试
核磁共振
脑电图
*
21.
每天学习/备考的时长
<4小时
4-6小时
6-8小时
8-10小时
>10小时
*
22.
是否经常感觉脑子转不动或学不进去?
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
23.
考试前是否出现明显的记忆空白(明明背过却想不起来)?
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
24.
每周运动频率
从不
1次
2-3次
4-5次
每天
*
25.
每天面对屏幕/高强度用脑时长
<4小时
4-6小时
6-8小时
8-10小时
>10小时
*
26.
是否经常同时处理多个任务(多线程工作)?
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
27.
近半年是否有职业倦怠感?
完全没有
轻微
中度
较重
严重
*
28.
照护的对象与您关系
父母
配偶
祖父母
其他亲属
非亲属
*
29.
每日照护时长
<2小时
2-4小时
4-6小时
6-8小时
全天候
*
30.
是否因照护工作影响了自己的睡眠?
完全没影响
轻微影响
中度影响
较大影响
严重影响
*
31.
是否感觉自己比照护前记忆力下降了?
完全没有
轻微
中度
较重
严重
*
32.
患有的三高情况
【多选题】
高血压
高血脂
高血糖/糖尿病
*
33.
患病时长
<1年
1-3年
3-5年
5-10年
>10年
*
34.
血糖/血压/血脂控制情况
控制良好
基本控制
偶尔波动
控制不佳
不清楚
*
35.
是否出现过低血糖或血压骤降导致的头晕/意识模糊?
从未
很少
有时
经常
总是
*
36.
每周有氧运动频率(每次30分钟以上)
从不
1次
2-3次
4-5次
每天
*
37.
是否有吸烟习惯?
从不
已戒
偶尔
每天<10支
每天≥10支
*
38.
饮酒频率
从不
偶尔(月<1次)
有时(周<1次)
经常(1-3次/周)
每天
*
39.
是否有听力下降(需大声说话才能听见)?
无
轻微
中度
重度
极重度
*
40.
是否有抑郁情绪(持续两周以上情绪低落)?
无
轻微
中度
较重
严重
41.
您认为还有哪些因素可能影响您的记忆力或认知状况?请补充说明。
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