2026级新生心理健康信息收集问卷

亲爱的同学：你好！欢迎来到学校。为帮助你更好地适应大学生活，学校正在开展新生心理健康信息收集工作。请根据你的实际情况，认真、如实、独立地完成以下题目。本次收集的所有信息将严格保密，仅用于学校心理健康教育与关怀服务，不会影响你的学业成绩、评优评先等任何评价，也不会向无关人员透露。作答没有对错之分，预计用时15—20分钟。如在作答过程中感到不适，可随时暂停，或联系辅导员、学校心理健康教育与咨询中心。感谢你的配合！
*
1.
请填写你的基础联系信息，便于后续开展关怀服务
学号：
学号：
姓名：
姓名：
出生年月：
出生年月：
系部/专业/班级：
系部/专业/班级：
联系电话：
联系电话：
寝室号：
寝室号：
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2.
你的性别
男
女
*
3.
你的民族
4.
你的生源地是： 省 市（县）*
*
5.
你是否为独生子女
是
否
*
6.
你是否住校
是
否
*
7.
你的家庭所在地
农村
城镇
*
8.
你的家庭状态
核心家庭（子女+父母）
多代同堂（子女+父母+祖辈）
重组家庭（子女+生父继母/继父生母）
领养家庭
孤儿
*
9.
你的主要抚养人
父母双方
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他
*
11.
你的父母关系状况
和谐
平淡
冷漠
争吵
其他
*
13.
你的父母婚姻状况
正常
分居
离异
丧偶
*
14.
你对家庭经济状况的自评
宽裕
一般
比较困难
很困难
*
15.
父母对你的教养方式
过度溺爱
理解支持
惩罚控制
漠不关心
其他
*
17.
你对自己亲子关系的自评
很好
较好
一般
较差
很差
*
18.
家人对你在校情况的关心程度
很关心
一般
很少关心
*
19.
遇到困难时，你能否从家人那里获得支持
总能
多数时候能
很少
几乎没有
*
20.
你是否曾因父母外出务工等原因有过留守经历
无
有
*
22.
你是否有被寄养的经历
无
有
*
24.
成长过程中，你是否经历过以下事件【多选题】
校园欺凌（被欺凌）
校园欺凌（欺凌他人）
至亲离世
父母离异
家庭暴力
重大疾病或意外伤害
家庭经济重大变故
其他
均无
*
26.
你是否接受过心理咨询或心理治疗
否
是
*
28.
你是否曾被医院诊断患有精神心理类疾病（如抑郁症、焦虑症、强迫症等）
否
是
*
30.
你目前是否长期服用药物
否
是
*
32.
你本人是否患有重大躯体疾病
否
是
*
34.
你的直系亲属（父母、兄弟姐妹、祖父母等）中是否有人患有精神心理类疾病
否
是
不清楚
*
36.
请根据你入学后的实际情况，选择符合你情况的选项：1=完全不符合，2=比较不符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合
完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合
我能适应大学的学习节奏
我能适应大学的学习节奏
我能适应大学的集体生活
我能适应大学的集体生活
我能与同学、室友相处融洽
我能与同学、室友相处融洽
我会经常想家，难以适应离开家人的生活
我会经常想家，难以适应离开家人的生活
我最近睡眠质量不好
我最近睡眠质量不好
我最近感到情绪低落、提不起精神
我最近感到情绪低落、提不起精神
我最近感到紧张、焦虑或不安
我最近感到紧张、焦虑或不安
我最近感到孤独，缺少可以依靠的人
我最近感到孤独，缺少可以依靠的人
我觉得自己一无是处，对未来不抱希望
我觉得自己一无是处，对未来不抱希望
我最近食欲有明显变化（增多或减少）
我最近食欲有明显变化（增多或减少）
*
37.
遇到心理困扰时，你通常愿意向谁倾诉【多选题】
家人
同学朋友
辅导员/班主任
心理中心老师
网络匿名渠道
不愿向任何人倾诉
*
38.
如果学校提供心理帮助，你是否愿意主动求助
愿意
可以考虑
不愿意
*
39.
你更希望通过哪些方式获得心理支持【多选题】
一对一心理咨询
团体辅导/活动
心理健康课程或讲座
线上咨询/心理热线
公众号等科普宣传
其他
*
41.
近两周内，你是否有过伤害自己的念头
完全没有
偶尔想过，但不会去做
有时想过，希望有人能帮助我
经常有，甚至想过具体方式
*
42.
近两周内，你是否有过结束自己生命的念头
完全没有
偶尔闪过
想过，但没有具体计划
经常有，甚至有具体计划或尝试
*
43.
如果身边同学出现明显情绪异常，你会
主动关心并建议其求助
告知辅导员
不知道该怎么办
与我无关
44.
其他你想告诉学校或老师的事情（选填）
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